Estudio EINSTEIN CHOICE: Rivaroxaban es superior a la aspirina en la prevención de un nuevo evento trombótico en la enfermedad tromboembólica venosa

Por el Dr. Guillermo Jaimovich

Uno de los tantos interrogantes respecto al tratamiento y prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es el tiempo de duración del tratamiento. En los últimos años hubo consenso en reducir el tiempo mínimo de tratamiento anticoagulante a 3 meses en aquellos pacientes quienes el factor desencadenante fue correctamente identificado y corregido.

Recientemente se publicaron 2 estudios que mostraron que en los pacientes sin un factor desencadenante claro, la administración de aspirina 100 mg luego de finalizado el tratamiento anticoagulante, reduce la incidencia de nuevos eventos en 30-35%. Igualmente, se observó beneficio en términos de recurrencia de ETV para los anticoagulantes orales contra placebo, tanto para los dicumarínicos, como para los nuevos (dabigatran y rivaroxaban) en los estudios RE-MEDY, RE-SONATE y EINSTEIN, todos ellos a expensas del aumento del riesgo hemorrágico. Sólo el apixaban conservó el beneficio sin mayor tasa de hemorragia en el estudio AMPLIFY.

El estudio EINSTEIN CHOICE fue un ensayo doble ciego, aleatorizado de fase 3 diseñado para evaluar la eficacia y seguridad del rivaroxaban en dosis diaria de 20 mg (R20) o 10 mg (R10) en comparación con 100 mg de aspirina (AAS) luego de cumplido el tiempo de anticoagulación de 6-12 meses.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico confirmado de trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP), y que hayan sido tratados con algún anticoagulante oral por 6-12 meses. Se excluyeron pacientes con alguna contraindicación para anticoagulación, insuficiencia renal severa, o que requirieran anticoagulación extendida o antiagregantes plaquetarios.

Se analizó un punto final primario combinado de TVP o TEP recurrente sintomático o muerte de causa desconocida en la cual no pudiera excluirse TEP. Otros puntos de eficacia analizados fueron infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, y muerte por cualquier causa.

El punto de seguridad principal fue hemorragia mayor. Otros puntos de seguridad analizados fueron hemorragia clínicamente relevante no mayor, y su combinado.

El estudio reunió 3.365 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a 3 ramas con una relación 1:1:1, y recibieron el tratamiento asignado idealmente por 1 año (al menos 6 meses). La edad media fue de 58 años, 45% eran de sexo femenino, 40% sin un detonante claro, 7% de los pacientes con un trastorno protrombótico conocido, 17% tenían historia de ETV y 3% con diagnóstico de neoplasia activa.

Los pacientes en la rama rivaroxaban (tanto en R20, como en R10) presentaron significativamente menor incidencia del punto final primario de eficacia respecto de los que recibieron AAS (1,5%, 1,2% y 4,4%, respectivamente), a expensas de un evento no fatal. La rama R20 mostró mayor reducción de eventos que la rama R10. Los eventos fatales fueron similares en las 3 ramas (0,2%, 0% y 0,2% respectivamente).

Asimismo, la tasa de sangrado mayor fue similar para las 3 ramas R20, R10 y AAS (0.5%, 0.4% y 0.3% respectivamente. Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de sangrado clínicamente relevante (2,7%, 2% y 1,8%; p=0.14) entre R20 y AAS.

Los autores del estudio concluyeron que el rivaroxabán en dosis de 10 ó 20 mg fue superior a la aspirina 100 mg administrado por 1 año como profilaxis de un nuevo evento.

Existen aún interrogantes en este campo. Aún no está bien definido el tiempo de tratamiento necesario luego de un ETV, sea con dosis plenas o con dosis profilácticas. Otro interrogante fundamental es definir, en caso de establecer una medicación profiláctica luego del tratamiento anticoagulante, la duración del mismo o si la misma es por tiempo indefinido, máxime en aquellos casos sin un factor desencadenante claro o en quienes presenten trastornos protrombóticos genéticos o adquiridos.