Resultados a dos años en insuficiencia cardíaca con el uso de una bomba cardíaca magnéticamente levitada

El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada continúa siendo un desafío hoy en día, con escasas opciones terapéuticas efectivas. Debido a la escasez de órganos, los largos tiempos de espera en lista y/o las comorbilidades de estos pacientes que impiden sean candidatos adecuados para un trasplante cardíaco, han surgido dispositivos de asistencia ventricular izquierda con mayor durabilidad. Estos dispositivos aumentan la sobrevida y mejoran la calidad de vida, siendo utilizados como puente al trasplante, puente a la candidatura o incluso terapia de destino. Sin embargo, estos beneficios se ven contrarrestados por una significativa tasa de complicaciones que incluyen infecciones, sangrado, eventos neurológicos y disfunción del dispositivo principalmente por trombosis.

El dispositivo intratorácico HeartMate 3 consiste en una bomba de flujo continuo centrífugo de levitación completamente magnética, diseñada para evitar la trombosis de la misma. En el análisis a 6 meses del estudio MOMENTUM 3, el HeartMate 3 no presentó disfunción del dispositivo por trombosis, en contraste con una tasa del 10,1% de una bomba de flujo continuo axial de soporte mecánico (HeartMate 2). Posteriormente, se presenta el análisis a 2 años del MOMENTUM 3.

Este estudio multicéntrico, aleatorizado, no ciego, comparando el HeartMate 3 vs. HeartMate 2 a dos años, incluyó pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada refractaria al tratamiento médico óptimo, en Clase Funcional III-IV con fracción de eyección ≤ 25%, independientemente del objetivo del implante (puente a la candidatura, al trasplante o terapia de destino). Se excluyeron a los pacientes con infección activa, falla multiorgánica irreversible o en plan de asistencia biventricular.

El punto final primario fue el combinado de sobrevida libre de accidente cerebrovascular (ACV) incapacitante (puntaje de Rankin modificado >3) a 2 años o sobrevida libre de reoperación por disfunción del dispositivo. Los puntos finales secundarios fueron: tasa de eventos adversos (ACV, sangrado, falla ventricular derecha e infección); sobrevida; capacidad funcional (evaluación de la clase funcional y test de la marcha de los 6 minutos) y calidad de vida (mediante distintos cuestionarios).

Se incluyeron 366 pacientes de 69 centros en Estados Unidos, 190 asignados a HeartMate 3 y 176 a HeartMate 2. Las medianas de edad fueron 65 y 61 años, 78,9% y 81.2% eran hombres, la media de fracción de eyección fue 17,2% y 17,4%, respectivamente, y el 87% se encontraba bajo uso de inotrópicos. El tratamiento antitrombótico para cada grupo incluía aspirina 81-325 mg por día y warfarina (para mantener un RIN de 2 a 3).

El punto final primario fue más frecuente en el grupo HeartMate 3 (79,5% vs. 60,2%; HR 0,46; IC95% 0,31-0,69; p<0,001 para superioridad). Esto se debió principalmente a una menor tasa de reoperación por disfunción del dispositivo (1,6% vs. 17%). Ninguna de las reoperaciones por disfunción fue por trombosis de la bomba en este modelo.

Los resultados de los puntos finales secundarios fueron:

Eventos adversos: Si bien no hubo una diferencia significativa para los ACV incapacitantes, el grupo HeartMate 3 presentó una tasa de ACV a 2 años 10,1% vs. 19,2% para el HeartMate 2 (HR 0,47; IC95% 0,27-0,84; p=0,02). La tasa de sangrado, falla ventricular derecha e infección fue similar para ambos grupos.

Sobrevida, capacidad funcional y calidad de vida: Sin diferencias significativas entre ambos dispositivos.

En conclusión, en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, el uso de HeartMate 3 fue superior a 2 años al HeartMate 2 para el evento combinado de sobrevida libre de ACV incapacitante o reoperación por disfunción del dispositivo, a expensas de una muy baja incidencia de trombosis de la bomba. La tasa de ACV fue menor en este grupo, sin diferencias en la sobrevida.

Actualmente, el rápido crecimiento de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda para la terapéutica de la insuficiencia cardíaca avanzada solo se ve mitigado por las complicaciones asociadas a los mismos. El desarrollo de nuevas tecnologías que disminuyen los eventos adversos constituye un gran avance en el campo, que de continuar perfeccionándose podría hacer que se conviertan en la principal opción terapéutica para estos pacientes.

Por el Dr. Elián Giordanino, para SAC Joven