The Apple Heart Study, la disrupción digital y la evidencia.

Métodos.

• Estudio prospectivo de un solo brazo abierto
• 419093 participantes estadounidenses mayores de 22 años portadores Iphone 5S o superior y Apple Watch serie 1 o superior.
• Se excluyeron pacientes con Fibrilación auricular o aleteo auricular conocido y pacientes anticoagulados.
• Luego de ingresar al estudio la persona portadora recibía alarma sólo si detectaba pulso irregular confirmado en 5 latidos consecutivos.
• A partir de ese momento se realizaba una consulta médica virtual luego de la cual a la persona se le indicaba concurrir a un centro de urgencia o colocarse un parche que registra trazado de ECG para confirmar diagnóstico de FA.
• Luego en 7-14 días recibía un nuevo contacto médico virtual sobre los resultados del parche de ECG y sobre la necesidad de tratamiento. El seguimiento se realizó a los 90 días de esta consulta.

Resultados

• De los 419136 incluidos solo recibieron alarma 2160 ( 0.5%).
• De estos realizaron consulta virtual 945 (44%).
• De estos el 30% fueron enviados a urgencia por presentar sobretodo sintomatología asociada.
• El otro 70% se le colocó registro de ECG con parche para luego realizar el análisis de presencia de FA.
• Con respecto al Score CHADSVASC el 34 % de los pacientes notificados tenían 2 o más y de los diagnosticados por ECG parche 38%.
• En cuanto a la tasa de notificaciones fue baja 0.52% y fue aumentando en forma proporcional con la edad llegando a 3.2% en los pacientes mayores de 65 años.
• La tasa de detección de Fibrilación auricular por parche de ECG global fue del 35% observando un aumento proporcional con la edad. Esto deja en evidencia que un 65% de los pacientes tuvieron notificaciones y no se correlacionaron con registros de FA.
• Con respecto a la duración de los registros de FA en parche de ECG se observó que el 89% se encontraban entre 1 hora y 24 hs.
• Cuando se analiza el valor predictivo positivo de la tacometría vs el parche de ECG fue de 71% para detectar FA. Cuando se lo compara las notificaciones por pulso irregular con el parche ECG fue del 84%.
• El 64 % completaron el seguimiento y que el 57% de los participantes que recibieron notificaciones tuvieron una consulta con un médico fuera del estudio. De estos el 28% inicio medicación , el 36% requirió estudios adicionales y el 33% fueron derivados a un especialista.

Conclusiones:

Se trata de un estudio novedoso en su diseño con posibilidades de reclutar a más de 400.000 participantes en menos de 6 meses. El número de notificaciones de la población estudiada fue del 0.52%. De los notificados el 34% se detectó FA a los 13 días. El valor predictivo de la tacometría y de las notificaciones fueron de 71 y 84%. Cabe destacar que el 57% de los pacientes realizaron consultas a médicos fuera del estudio. Se trata de un método seguro .

Implicancias

El diagnóstico de FA requiere según las recomendaciones actuales registro de 30 segundos de trazado en el ECG. La incidencia real de esta arritmia se conoce que puede estar infra-estimada debido a que no siempre se asocia a la presencia de síntomas. Este estudio nos permite conocer mejor la evolución de la enfermedad, así como también tomar conducta en algunos pacientes con mayor riesgo.
La posibilidad de los nuevos dispositivos en detectar eventos de irregularidad del pulso que luego terminan con diagnóstico y tratamiento adecuado de una arritmia nos introduce sin dudas a una nueva era de la telemedicina. Sin embargo también se observó en este estudio muchas alarmas que terminaron en consultas sin presentar arritmias con el consecuente gasto en servicios de salud.

Un dato interesante que se desprende de los pacientes diagnosticados es que casi el 90% de los casos de FA registrada tuvo una duración entre 1 hora y 24 hs.
A favor de la aplicabilidad del estudio es que se probó en una amplia población, con la masificación del uso de relojes y teléfonos inteligentes se podría generalizar con otros software y que permite conocer formas asintomáticas de la enfermedad.

Las limitaciones del estudio son: los costos (no aplicables a otros países), el valor predictivo (si bien es aceptable, aun no es óptimo) y que requiere correcciones futuras.
Se están desarrollando actualmente aplicaciones que además registran una derivación de ECG (Sistema Kardia) en forma simultánea a la presencia de síntomas que ya demostró en otros estudios publicados excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de FA supervisado por médicos.
En el futuro es indispensable que toda la información que proviene de este tipo de dispositivos sea analizada en un escenario correcto para poder ofrecer a los pacientes el mejor tratamiento.

Por el Dr. Raúl Perez Etchepare.