Valvulopatias: La Revolución del TAVR

Pocas veces en la historia del los Late-Breaking Clinical Trials se vio aplaudir de pie a los asistentes al concluir la discusión de dos trabajos que modificaran definitivamente el tratamiento de la estenosis aortica (EAo).

El Dr E Braunwald definió la sesión, “como un día para recordar y contarle a nuestros nietos”.

El Partner 3 y Evolut Low risk trial terminaron de introducir al TAVR como alternativa en todo los espectros de riesgo de la estenosis aortica de etiología degenerativa (trivalva) al demostrar superioridad y/o no inferioridad en comparación con la cirugía de reemplazo valvular aortico (RVA) en pacientes de bajo riesgo.

El Partner 3:

Objetivo: comparar en pacientes con estenosis aortica severa y bajo riesgo quirúrgico definido como puntaje de STS <4, TAVR por vía transfemoral utilizando válvula expandible con balón (Edward Sapien 3 thv) versus el reemplazo valvular aortico con prótesis biológica. Los puntos combinados finales primarios fueron muerte, acv y rehospitalizacion a un año. El trabajo fue diseñado para ambos test, de inferioridad y superioridad.

Resultados: Un enrolaron 1000 pacientes con edad media 73 años, y puntaje promedio de STS del 1.9. Se excluyeron pacientes con etiología bicúspide, enfermedad coronaria severa definida como Syntax>33, anillo <16 mm, fracción de eyección <30%, insuficiencia renal y fragilidad.

El punto final primario fue significativamente menor para el TAVR en comparación con RVAo a un año (8.5% vs. 15.1%; HR, 0.54; 95% CI, 0.37 to 0.79; P = 0.001 para superioridad).

El TAVR mostró menor ACV (0.6% vs. 2.4%, P = 0.02) e inicio de fibrilación auricular a un mes (5.0% vs. 39.5%, P<0.001) en comparación con el RVAo. También menor rehospitalizacion a un año (7.3% vs. 11%).
No se observaron diferencias significativas en la necesidad de marcapaso, insuficiencia aortica protésica de grado moderado o severo y complicaciones vasculares.

Evolut Low risk trial

Objetivo: comparar en pacientes con estenosis aortica severa y bajo riesgo quirúrgico definido como puntaje de STS <4, TAVR por vía transfemoral utilizando válvula auto expandible con balón (Evolut y Evolut PRO, Medtronic) versus el reemplazo valvular aortico con prótesis biológica. Los puntos combinados finales primarios fueron muerte y acv invalidante. El trabajo fue diseñado para demostrar no inferioridad. Resultados: Un total de 1468 pacientes fueron incluidos, con edad media 74 años. Se excluyeron pacientes con etiología bicúspide, contra indicaciones técnicas y severa enfermedad coronaria definida como Syntax>22.

El punto final primario demostró no inferioridad para el TAVR en comparación con RVAo a 2 años (5.3% vs. 6.7%).

El TAVR mostró menor ACV (0.5% vs. 1.7%), sangrado (7.7% vs. 35.4%), menos inicio de fibrilación auricular (5.0% vs. 39.5%) que el RVAo.

A diferencia del Partner 3, el TAVR presento mayor necesidad de marcapaso definitivo (17.4% vs 6.1%) y mayor regurgitación aortica moderara y severa que el RVAo (3.5% vs 0,5%).

Implicancias en la practica diaria

Ambas presentaciones introducen el TAVR en todo el espectro de riesgo quirúrgico definido por puntaje de STS. Sin embargo aun no podemos afirmar que la durabilidad es comparable a las prótesis utilizadas para el RVAo.
También existen limitaciones en las poblaciones estudiadas. La enfermedad coronaria significativa sigue siendo un criterio de exclusión en todos los trabajos. El SURTAVI (moderado riesgo) y el Evolut low risk trial, excluyeron a los pacientes con syntax score de >22. En el Partner 3, los pacientes con syntax score >33 no fueron incluidos, quizás esto explique por que solo el 28% tenia enfermedad coronaria.

Es importante destacar que la enfermedad coronaria se encuentra presente en mas del 50% de los pacientes con EAo degenerativa que requieren tratamiento, por lo que estamos hablando de un numero importante de pacientes no incluidos.
Otros escenarios limitados para el TAVR son la válvula aortica bicúspide, las condiciones anatómicas del anillo y el acceso vascular femoral.

Por lo tanto TAVR debe considerarse una alternativa validad en todo el espectro de riesgo de etiología degenerativa (trivalva) replanteando el esquema tradicional de elegir el procedimiento a partir del riesgo del paciente.
Probablemente, el nuevo esquema, deberá utilizar la factibilidad técnica, la severidad de la enfermedad coronaria y la expectativa de vida del paciente para elegir la mejor opción a nuestros pacientes.

Dr. Braunwald comentando ambos trabajos junto los autores principales Dr. Martín Leon (Partner 3) y Dr. Jefrey Poma (Evolut low risk trial).

Por el Dr. Pablo Stutzbach