Antibióticos macrólidos en Cardiología: ¿sí o no?

Por Alejandra Folgarait

Los antibióticos macrólidos se desaconsejan en pacientes cardiológicos desde que un estudio publicado en 2012 evidenció que la azitromicina aumentaba el riesgo de arritmia ventricular y podía prolongar el intervalo QT. Sin embargo, un nuevo estudio epidemiológico acaba de mostrar en ancianos que los macrólidos no aumentan la arritmia ventricular ni la mortalidad a 30 días, comparados con antibióticos no macrólidos.

Las prevenciones a la hora de recetar antibióticos macrólidos –azitromicina, claritromicina, eritromicina- a pacientes cardíacos se fundan en evidencias sobre sus efectos adversos a nivel cardiovascular. En 2013, la Oficina de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA) alertó sobre el riesgo de la azitromicina por su capacidad para alterar la actividad eléctrica del corazón. En noviembre pasado, un meta-análisis publicado en el Journal of the American College of Cardiology, que incluyó a 20 millones de pacientes, reveló que los antibióticos macrólidos aumentaban el riesgo de muerte súbita (pero no la mortalidad por todas las causas). Por cada millón de tratamientos prescriptos, los investigadores encontraron 118 taquiarritmias ventriculares o muertes súbitas adicionales. Esto significa que uno de cada 8.500 pacientes tratados con macrólidos podría desarrollar un problema serio en su ritmo cardíaco, y uno de cada 30.000, podría morir.

Ahora, un estudio publicado en la revista canadiense CMAJ podría inclinar la balanza hacia el otro lado. La investigación canadiense evaluó retrospectivamente la evolución de miles de adultos mayores de 65 años tras haberles sido indicado algún antibiótico macrólido. En general, estos fármacos se utilizan para tratar infecciones respiratorias.

Los científicos canadienses compararon los resultados de más de medio millón de personas que habían tomado algún macrólido (49% recibió claritromicina; 48%, azitromicina; y 3%, eritromicina) con un grupo equivalente que había tomado otro tipo de antibióticos (amoxicilina, levofloxacina o cefuroxima). No hubo diferencias en la cohorte respecto de las hospitalizaciones por arritmias ventriculares a 30 días. Tampoco hubo discrepancias en los outcomes de los pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica o en quienes tomaban fármacos para prolongar el QT.

En cuanto a la mortalidad por todas las causas, los que recibieron antibióticos no macrólidos tuvieron cifras algo más altas (0,76 vs 0,62%).

“Nuestra investigación es tranquilizadora respecto de que en adultos mayores no hay un mayor riesgo de arritmias severas o muerte con el uso de macrólidos”, señaló Amit Garg, de la Universidad Western de London, Ontario. El estudio fue financiado por Pfizer, que comercializa azitromicina, pero el laboratorio no influyó en el diseño ni en los resultados, aseguraron los autores del trabajo.

Riesgo relativo (95% CI) macrólido vs no macrólido

“Estos resultados deben ser interpretados con cautela”, advirtieron los autores del estudio. “Si bien hay que tener cuidado al prescribir antibióticos macrólidos a pacientes con alto riesgo en los que la actividad eléctrica del corazón o el clearence está alterado, los riesgos que se encuentran en la literatura actual pueden estar exagerados”, advirtieron Garg y sus colegas.

Para Carlos Labadet, jefe de Electrofisiología del Hospital Argerich y del CEMIC, el estudio “es muy bueno” y reactualiza el tema del riesgo de los macrólidos, que se conocía desde tiempo atrás. “Estos antibióticos están contraindicados en pacientes con síndrome QT largo congénito. Sin embargo, es interesante que en el estudio canadiense los macrólidos no aumentan el riesgo en quienes toman fármacos que prolongan el QT”, señala el cardiólogo argentino.

“Es un tema muy controvertido”, subraya Mariano Giorgi, ex director del Consejo de Epidemiología y Prevención de la SAC, y docente de Farmacología de la Universidad Austral. “La fortaleza del estudio canadiense son los números, ya que trabajó sobre 600.000 casos, pero su debilidad es que termina siendo un registro administrativo de prescripciones. Al ser retrospectivo, su capacidad de dilucidar causalidad y otras variables es escasa”.

Giorgi recuerda el meta-análisis publicado el año pasado en el JACC, que tiene fuentes de distinto tipo, para subrayar que los macrólidos se asocian con un mayor riesgo de muerte súbita porque prolongan el intervalo QT. “Aunque muchos médicos no piensan en las interacciones farmacológicas entre las drogas que aumentan el QT (por ejemplo, la amiodarona) y los antibióticos macrólidos, habría que tomar en cuenta que éstos pueden generar arritmias”, dice el cardiólogo de la SAC. De todos modos, aclara Giorgi, no todos los macrólidos actúan farmacológicamente de la misma manera.

“Creo que el tema de los antibióticos macrólidos aún no está definido”, apunta Labadet, quien recuerda que son los médicos clínicos y los pediatras –no los cardiólogos- los que indican generalmente estos antibióticos. “Por ahora, lo único seguro es que están contraindicados en el síndrome QT largo congénito. El resto, habrá que seguir debatiéndolo, aunque el riesgo parece ser bastante más bajo que el que se creía”.

Por su parte, Giorgi se posiciona del lado de la seguridad, “ya que hay alternativas farmacológicas a los macrólidos y hay evidencias de que algunos pacientes podrían sufrir muerte súbita”.