Antídotos para los nuevos anticoagulantes orales

Por Alejandra Folgarait

Los nuevos anticoagulantes orales llegaron para quedarse. Su administración oral y la emancipación de controles hematológicos le ganaron el favor de muchos cardiólogos. Sin embargo, dos puntos les juegan hasta ahora en contra: el costo y la falta de un antídoto para utilizar en casos de cirugías de emergencia o accidentes de tránsito. Pero esto podría cambiar muy pronto. Los resultados flamantes de un ensayo clínico revelan que una nueva molécula recombinante es eficaz para contrarrestar el apixabán.

La warfarina ha sido durante años el tratamiento de elección para inhibir los factores de coagulación sanguínea en ciertos pacientes cardíacos. Si bien la warfarina (y otros dicumarínicos, como el acenocumarol) exige un monitoreo hematológico constante y una dieta especial, los cardiólogos saben que dosis bajas de vitamina K pueden ser usadas como antídoto ante una situación que exija revertir el tratamiento de anticoagulación; también pueden hacer una transfusión del complejo protrombínico (terapia sustitutiva) ante una hemorragia severa o una cirugía de urgencia en pacientes anticoagulados con dicumarínicos.

En cambio, los nuevos anticoagulantes orales (NACO) -que probaron no ser inferiores a los dicumarínicos y no tienen restricciones alimentarias- no contaban hasta el momento con antídotos. En este sentido, ante un sangrado agudo, los NACO (apixabán, rivaroxabán, dabigatrán) corrían en desventaja respecto de los dicumarínicos.

Ahora, según los resultados aún no publicados de la fase 3 del estudio ANNEXA-A, el andexanet alfa administrado por vía intravenosa puede revertir en forma “inmediata y significativa” el efecto anticoagulante del apixabán (que es un inhibidor del factor Xa). Gracias a este nuevo antídoto, no sería necesario suspender el fármaco 24 a 36 horas antes de una cirugía programada. También se podría operar inmediatamente a un paciente sin riesgo de provocarle una hemorragia mayor.

Durante este estudio, se administraron dos dosis de apixabán 5 mg durante cuatro días a un grupo de 33 sujetos sanos. Luego se los randomizó a andexanet alfa 400 mg o placebo. Ante los resultados exitosos, el laboratorio que realizó el ensayo anunció que pedirá la aprobación por vía rápida del nuevo antídoto del inhibidor del factor Xa a la Oficina de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos. La compañía farmacéutica anticipó, además, que está probando el andexanet alfa como antídoto para rivaroxabán, edoxabán, betrixabán y enoxaparin.

El nuevo antídoto contra los inhibidores del factor X no está solo en la oficina de aprobaciones de la FDA. El anticuerpo idarucizumab ya había mostrado ser exitoso para contrarrestar el dabigatrán, por lo cual las autoridades sanitarias se encuentran evaluándolo para su comercialización como antídoto.

Como sea, los NACO prometen revolucionar la cardiología. “Actualmente, están indicados para la prevención del tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular no valvular”, informa el reconocido hematólogo Raúl Altman, miembro del Consejo de Aterosclerosis y Trombosis de la SAC. “En el futuro, los NACO podrían ser utilizados también para tratar los trombos intracavitarios, los aneurismas del tabique, las embolias paradójicas y la miocardiopatía dilatada severa”, agrega el especialista, quien es también director de la carrera de Magíster en Trombosis de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tucumán.

Si bien actualmente el uso de los NACO está limitado por su alto costo en relación con los dicumarínicos, Altman estima que dentro de cinco años los anticoagulantes orales directos se utilizarán en por lo menos el 50% de los pacientes con fibrilación auricular, básicamente porque “no requieren una restricción de los alimentos que contienen vitamina K, son más estables, tienen menos complicaciones hemorrágicas cerebrales, menos interacciones con medicamentos y, probablemente, las dosis son menos variables”.

La cuestión del dosaje genera polémica entre los expertos. Mientras muchos cardiólogos aceptaron con entusiasmo la posibilidad de administrar una dosis oral fija a sus pacientes, Altman se muestra en desacuerdo. “Hay que monitorear el nivel en sangre de los NACO para no generar una tendencia a la trombosis o a las hemorragias. Si bien con los dicumarínicos los controles hematológicos se realizan cada dos semanas y con los NACO se podrían hacer cada dos o tres meses, hay que evaluar siempre las variaciones en cada paciente. Además –subraya Altman- es preciso definir cuál es punto de corte de seguridad y prevención de los NACO, que aún desconocemos”.