Avances en el programa para tratar infartos con angioplastia

El programa para reducir el tiempo de reperfusión cardíaca con stent tras un infarto de miocardio -que lleva adelante la SAC, junto con la FAC y el CACI- acaba de mostrar los auspiciosos resultados de sus primeros tres años de funcionamiento, el primero de los cuales estuvo destinado a un mapeo y diagnóstico de la situación y los siguientes dos años a la organización del Programa Puerta-Balón en cada centro participante.

Según un estudio publicado recientemente en la Revista Argentina de Cardiología, la iniciativa conocida inicialmente como “Stent for Life” consiguió disminuir los tiempos desde la puerta del hospital hasta la colocación del balón. Sin embargo, el tiempo de reperfusión sigue siendo alto en términos europeos, quizás porque no hay conciencia suficiente en el país sobre la importancia de reperfundir a los pacientes en forma temprana para obtener mejores resultados.

En la Argentina, se estima que mueren unas 17.000 personas por año debido al infarto de miocardio. La mortalidad, según los últimos datos del registro ARGEN-IAM, ronda el 9%. Para disminuir un 25% la mortalidad por enfermedades cardiovasculares para el año 2025 –un compromiso mundial al que suscribió la SAC-, la reperfusión mediante angioplastia primaria es una estrategia fundamental.

La Iniciativa Stent for Life fue originalmente diseñada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en el año 2008 para aplicar las guías de tratamiento del infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCST). Reformulado hoy bajo el nombre Stent-Save a Life! (SSL), el programa se aplica ya en varias regiones del mundo y también en la Argentina, donde en la actualidad participan 50 centros hospitalarios de 11 provincias, que tienen capacidad para realizar angioplastia primaria durante las 24 horas.

“A diferencia de un registro estándar, la iniciativa SSL recaba y analiza sistemáticamente los tiempos hasta el tratamiento de pacientes con IAM- CEST en el marco de un programa de mejora continua, nunca antes realizado en nuestro país”, destaca Alfonsina Candiello. “La posibilidad de que cada centro pueda compararse con otros crea cultura de reperfusión, estimulando la generación de acciones para mejorar los propios resultados”, agrega la directora de la iniciativa SSL.

De acuerdo con el flamante estudio, entre marzo de 2016 y el mismo mes de 2018 se incluyeron en el programa SSL 3041 pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST ingresados a 38 centros hospitalarios de la Argentina. El 93% de los pacientes fue reperfundido, mayormente mediante angioplastia (6% no tenía alteraciones coronarias).

Ante los síntomas de infarto, descubrieron los investigadores, apenas el 20% de los pacientes llamó a un servicio de emergencias, cuando el 100% debería hacerlo en forma rutinaria. A menos de la mitad de ellos se le realizó un electrocardiograma antes de ingresar al hospital y el 17,3% de los pacientes (n = 106) fueron trasladados a centros sin hemodinamia, teniendo un centro con capacidad para realizar angioplastia en la misma ciudad. “Si hubieran contado con un electrocardiograma en la ambulancia, los podrían haber llevado a un centro con angioplastia y acortar los tiempos”, señala Candiello.

El tiempo global de isquemia –desde que el paciente empieza con dolor hasta que se abre la arteria- fue en este estudio de 117 minutos, y el tiempo puerta-balón global tuvo una mediana de 60 minutos.

Es interesante mencionar que el tiempo puerta-balón fue menor en quienes llegaron en ambulancia desde su casa a un centro con hemodinamia (53 minutos) o en los pacientes que fueron derivados de centros sin angiolplastia primaria (42 minutos), comparados con quienes se presentaron espontáneamente a la guardia de un centro con hemodinamia (81 minutos).

Cuando se analizó el tiempo de reperfusión según la modalidad del primer contacto con el médico, los investigadores encontraron que el 24,8% de los pacientes ingresados por ambulancia fueron reperfundidos dentro de los 90 minutos del primer contacto médico, que es el tiempo recomendado por las guías. El 22% de los que ingresaron por derivación de centros sin hemodinamia se reperfundieron dentro de los 120 minutos del primer contacto. Finalmente, 27% de los que ingresaron directamente a un centro con angioplastia, lo hicieron dentro de los 60 minutos.

La mortalidad global intrahospitalaria fue del 7% (200 pacientes), pero alcanzó al 21% en los pacientes no reperfundidos y disminuyó a alrededor del 3% en quienes recibieron angioplastia primaria en forma temprana o, en su defecto, el tratamiento fármacoinvasivo (trombolítico más angioplastia). Es necesario subrayar que sólo entre el 2 y el 3% de los pacientes recibieron la estrategia fármacoinvasiva recomendada cuando la angioplastia no está disponible.

Cultura de reperfusión

Se sabe que, cuantos antes se reperfunde una arteria coronaria, menor es la morbimortalidad del paciente. De ahí el foco puesto en todo el mundo para disminuir el tiempo total de isquemia.

Las guías europeas y norteamericanas recomiendan implementar angioplastia primaria a los pacientes con IAM-ST, siempre y cuando haya un centro con sala de hemodinamia al que se pueda llegar en menos de 120 minutos (dos horas desde el primer contacto médico).

Para los pacientes que no tienen acceso rápido a una angioplastia primaria, las guías clínicas recomiendan la administración de trombolíticos (por ejemplo, estreptoquinasa), seguida de una derivación sistemática para angioplastia de rescate o para realizar una cinecoronariografía y eventual angioplastia en caso de reperfusión positiva dentro de las 24 hs, como parte de una estrategia fármacoinvasiva.

En el nuevo estudio, se confirma que sólo una minoría de pacientes es reperfundido dentro de los tiempos recomendados por las guías internacionales. Según los investigadores liderados por Alfonsina Candiello, apenas 1 de cada 4 pacientes que ingresaron en ambulancia desde su domicilio con un infarto se reperfundieron dentro de los 90 minutos del primer contacto médico. En cambio, en Estados Unidos se reperfunde con angioplastia aproximadamente a 3 de cada 4 pacientes.

¿Por qué son tan bajos los niveles de reperfusión en la Argentina? “Conocer la realidad de la atención de los pacientes con IAMCEST es el primer paso para determinar por qué razón éstos a menudo no reciben un tratamiento de reperfusión de calidad y a tiempo”, enfatiza Candiello.

Es preciso recordar que en la Argentina aún no existe un número de teléfono unificado para atender a las personas que tienen síntomas de infarto ni hay directrices nacionales sobre cómo tratarlas.
“En un país con un sistema de salud fragmentado y con múltiples barreras resulta difícil implementar medidas generalizadas sin un trabajo conjunto con las autoridades sanitarias, tendiente a desarrollar un Código Infarto adaptable a la realidad de cada región”, explica la cardióloga intervencionista.

Las barreras más importantes para reperfundir a más pacientes en menos tiempo son la falta de una cultura médica de reperfusión y la escasa organización puertas adentro de los centros hospitalarios, según Candiello. También influye la falta de operación en red de los hospitales con distinto grado de complejidad -como ya ocurre en Rosario y en la Ciudad de Buenos Aires- y la fragmentación del sistema de salud argentino, dividido en instituciones privadas y públicas que no cuentan con los mismos recursos ni ofrecen los mismos servicios a todos los pacientes cardíacos.

“Lo primero que tenemos que hacer es generar una cultura de reperfusión en los médicos y organizar los centros hospitalarios para disminuir los tiempos en que los pacientes acceden al tratamiento recomendado, ya sea angioplastia primaria o trombolíticos”, afirma Candiello. “Paralelamente, hay que conseguir que todas las ambulancias cuenten con electrocardiógrafos, para poder hacer el diagnóstico antes de llegar al hospital, y que el personal de la ambulancia haga la derivación del paciente con infarto directamente a aquellos centros primarios que cuentan con hemodinamia durante las 24 horas”.

De todos modos, la Argentina es un territorio muy grande y difícilmente pueda contarse con centros de hemodinamia en todas partes. Por eso es importante armar una red con centros primarios y centros de derivación. Además –señala la cardióloga intervencionista del ICBA-, es fundamental que las ciudades pequeñas que no cuentan con hemodinamia tengan médicos capacitados en el manejo de trombolíticos, para poder infundir rápidamente a los pacientes antes de derivarlos a otro lugar.

Por Alejandra Folgarait