Cirugías cardíacas: ¿mejor, por la tarde?

Por Alejandra Folgarait

Las cirugías cardiovasculares no siempre pueden ser planificadas. Pero, si hay posibilidad de hacerlo, convendría practicarlas a la tarde para que estén en sincronía con el ritmo circadiano del corazón. Así, disminuiría a la mitad el riesgo de daño postoperatorio, según un reciente estudio francés publicado en The Lancet.

Varias investigaciones previas ya habían señalado que los infartos de miocardio eran más frecuentes y severos en las primeras horas de la mañana, pero otros trabajos arrojaban resultados diferentes. La nueva investigación, que combina datos observacionales y aleatorizados, además de análisis genéticos de tejido cardíaco y experimentos en un modelo animal, concluye que los resultados de las cirugías cardíacas con uso de bomba extracorpórea son mejores por la tarde que por la mañana.

Los científicos franceses observaron que los pacientes operados para reemplazar una válvula aórtica durante la tarde presentan menos infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y muerte post-operatoria que los de la mañana. La clave, según los investigadores, estaría en el ritmo circadiano del corazón.

El ritmo circadiano es producto de un reloj biológico interno que regula, desde el sistema nervioso central, el ciclo de sueño y vigilia, la temperatura corporal basal, la presión arterial, los niveles hormonales y otras funciones corporales. Además de este reloj general del organismo, existen en cada célula relojes (periféricos) que oscilan, regulando la expresión de genes vinculados con la función de cada órgano. Precisamente, los tres científicos estadounidenses que descubrieron los mecanismos moleculares básicos que controlan el ritmo circadiano recibieron recientemente el Premio Nobel de Medicina y Fisiología.

Riesgo posoperatorio

El estudio publicado en Lancet combinó distintas metodologías. Los científicos franceses siguieron durante 500 días la evolución de 596 pacientes operados a corazón abierto por distintos equipos de cirujanos (la mitad operados de mañana, la otra mitad de tarde). Quienes fueron operados después del mediodía tuvieron un 50% menos riego de un evento cardíaco mayor que los que entraron al quirófano alrededor de las 9 de la mañana (9.4% vs 18.1%). Según los autores, esto significa que se podría evitar un evento por cada 11 pacientes operados por la tarde.

Luego, los investigadores franceses diseñaron un estudio aleatorizado con 88 pacientes que necesitaban un reemplazo de la válvula aórtica, asignándoles al azar horario matutino o vespertino de cirugía. Si bien no hubo muertes en ninguno de los dos grupos y la internación promedió 12 días en general, los científicos encontraron menos daño posterior del tejido cardíaco, medido por los niveles de troponina T perioperatoria, en quienes habían sido operados de tarde.

Al hacer un análisis de la expresión de genes en biopsias cardíacas de un grupo de estos pacientes, los científicos identificaron 287 genes cuyos niveles varían a lo largo del día, y que estaban particularmente alterados. Esto sugiere que el corazón funciona según el ritmo circadiano central del organismo y que le cuesta más recuperarse de la falta de irrigación sanguínea cuando la cirugía se realiza por la mañana.

Para estudiar mejor el mecanismo biológico detrás de este fenómeno, los investigadores hicieron pruebas en ratones, a los que les eliminaron el gen Rev-Erbα (un componente clave del reloj molecular circadiano) o les dieron una droga que inhibe la función de la proteína que este gen expresa. La manipulación farmacológica del gen Rev-Rev-Erbα, descubrieron los investigadores franceses, puede resultar cardioprotectora.

“En la actualidad, existen pocas opciones quirúrgicas para reducir el riesgo post-operatorio”, señala David Montagne, de la Universidad de Lille y autor principal del trabajo. “Nuestro estudio encontró que el daño cardíaco post-quirúrgico es más común en quienes fueron operados de mañana, comparados con los de la tarde”, afirma Montagne. “En parte, esto se debe a que el mecanismo biológico detrás del daño resulta afectado por el reloj circadiano y los genes que lo controlan. Por lo tanto, mover las cirugías a la tarde podría ayudar a reducir el riesgo de los pacientes”.

Para Fernanda Ceriani, directora del Laboratorio de Genética del Comportamiento en el Instituto Leloir, “éste es un muy buen trabajo porque analiza dos grandes poblaciones de datos provenientes de pacientes. El segundo análisis se realizó para descartar que las diferencias de los equipos quirúrgicos pudiesen afectar en sí el resultado de las cirugías”. Según la investigadora principal del Conicet, quien subraya que estudia el ritmo circadiano en moscas Drosophila y no en seres humanos, el estudio debería ser conocido por los cardiólogos de todo el mundo, ya que “muestra que los pacientes operados a la mañana tienen el doble de riesgo relativo que los operados a la tarde”.

Por su parte, Michel Ovize, del Hospital Louis Pradel, de Francia, destaca que es la primera vez que se demuestra que el momento del día afecta la tolerancia de los cardiomiocitos a la injuria isquemia-reperfusión y a la subsecuente recuperación de la contracción cardíaca. El profesor de Cardiología aclara que todavía es pronto para saber si los genes circadianos modulan directamente la muerte celular, o si afectan la injuria isquémica o por reperfusión. “De todos modos, los autores han mostrado claramente que el ritmo circadiano tiene importancia clínica en la cirugía de reemplazo de la válvula aórtica”, escribe Ovize en un comentario que acompaña el estudio en The Lancet.

“Es un trabajo lindo pero, para sacar alguna conclusión, habría que hacer un estudio multicéntrico en distintos países con muchos más pacientes”, evalúa Gustavo Bastianelli, director del Consejo de Cirugía Cardíaca de la SAC. “Por ahora, este estudio realizado en un solo centro francés no hace cambiar nada de la práctica quirúrgica”, señala el especialista argentino en trasplantes cardíacos.

Impacto clínico

La aplicación de los resultados de este estudio a la práctica impondría enormes desafíos logísticos, ya que correr todas las cirugías a la tarde complicaría los horarios de quirófano y de quienes realizan las cirugías. “Sería muy difícil de practicar en la Argentina, donde los hospitales de mañana y de tarde son muy diferentes. Habría que cambiar la cultura médica por completo”, sostiene Bastianelli.

¿Sería posible provocar una especie de jet-lag a los pacientes que deben ser operados para que su organismo “crea” que es de tarde cuando es de mañana? “Es una idea interesante, pero habría que generar un desfase de 12 horas que podría disparar otros cambios en los pacientes sometidos a cirugía”, reflexiona Ceriani. “En cualquier caso, habría que probarlo en animales antes de intentarlo con seres humanos”, subraya la investigadora argentina.

“No creo que los estudios sobre ritmo circadiano tengan una aplicación hoy en las cirugías de reemplazo valvular aórtico”, insiste Bastianelli. “Es un trabajo interesante pero todavía falta mucha evidencia para tenerlo en cuenta, hay muchas otras variables en juego a la hora de una cirugía”, concluye el especialista de la SAC.