Congreso ACC 2016: Una luz de esperanza

Por Alejandra Folgarait

Cuando llega la primavera, Chicago se transforma en la ciudad mundial de los cardiólogos. Este año, a pesar de la nieve persistente, la escena de miles de cardiólogos no fue diferente. El Congreso de la American College of Cardiology (ACC) giró en torno de la prevención cardiovascular por cambios en el estilo de vida y la necesidad de que los cardiólogos se involucren en la educación de los pacientes. El enorme evento también fue el escenario donde se dieron a conocer los resultados de varios estudios clínicos muy esperados.

Entre las novedades de este Congreso, estuvo la duración de tres días, la organización en charlas cortas y la gran interactividad a la hora de las presentaciones, con preguntas tipo multiple choice a la audiencia que se contestaban a través del teléfono celular. También llamó la atención la enorme cantidad de trabajos libres (2.400), los mejores de ellos explicados por su autor principal y comentados por expertos en pequeños teatros abiertos de no más de 30 localidades, siempre repletos.

Sin duda, el ensayo multicéntrico HOPE 3 -realizado en 21 países, incluida la Argentina-, se llevó todas las miradas, ya que mostró que una estrategia sencilla de estatinas (particularmente, rosuvastatina 10 mg) más antihipertensivos y diuréticos (candesartán y hidroclorotrazida) consiguen disminuir significativamente los eventos cardiovasculares en personas con riesgo intermedio y sin enfermedad cardiovascular. De esta manera, se abre otra puerta para el uso de estatinas en prevención primaria y, según algunos cardiólogos, se daría un espaldarazo al uso de la polipíldora.

El estudio -encabezado por el reconocido cardiólogo Salim Yusuf y publicado en The New England Journal of Medicine– reveló también que el mayor beneficio en personas con riesgo intermedio se obtiene gracias a las estatinas, no los antihipertensivos. El candelsartán y la hidroclorotrazida sólo tuvieron un resultado benéfico en los pacientes con presión sistólica mayor a 143 mmHg. En cambio, la medicación anti-hipertensiva no tuvo un efecto en el outcome de personas normotensas y resultó dañina en personas con baja presión arterial. Para algunos de los cardiólogos presentes en Chicago, estos resultados ponen en cuestión los obtenidos previamente en el ensayo SPRINT, que sugerían bajar a menos de 120 mmHg la presión con una estrategia agresiva.

“Las estatinas funcionaron muy bien y resultaron en una reducción del 25% del riesgo relativo”, se entusiasmó Yusuf durante la presentación llevada a cabo el 2 de abril, primer día del Congreso. “Las implicancias para la práctica clínica son enormes: deberíamos usar estatinas mucho más ampliamente de lo que las usamos hasta ahora. En cuanto a los pacientes con hipertensión, nuestro estudio sugiere que se puede duplicar el beneficio de bajar la presión en hipertensos si se baja simultáneamente el colesterol”, evaluó el investigador de la Universidad McMaster, en Canadá.

“Estamos cada vez más cerca del concepto de poner fármacos en el agua que llega a las casas”, afirmó Anthony DeMaria, ex presidente del ACC, al finalizar el Congreso.

Por su parte, el lipidólogo argentino Pablo Corral destacó que en el Hope-3 los eventos bajaron de 4.8% a 3.7% con estatinas. Esto arroja una reducción del riesgo absoluto (RRA) del 1.1% y, por lo tanto, un NNT (número de pacientes tratados necesarios para reducir un evento) de 91. ¿Significa esto que es ilógico dar estatinas en prevención primaria? “Creo que el RRA y el NNT deben ser evaluados en el contexto correspondiente. No es lo mismo la evaluación del NNT en un trial de prevención secundaria, con pacientes de altísimo riesgo o con drogas con un bajo perfil de seguridad. Claramente no es el caso de las estatinas. Un análisis de un trial en prevención primaria a 5 años quizá no debería evaluarse directamente bajo la lupa fría y rígida de la RRA y el NNT”, opina el médico clínico de Mar del Plata.

No obstante los buenos resultados del HOPE-3, cada vez se difunde más la estrategia de cambios en el estilo de vida –más que medicación- en prevención primaria. Varias conferencias del ACC se orientaron a subrayar la importancia del ejercicio y la alimentación, además del abandono del tabaco, a la hora de incidir en la salud de la población general. La propia ACC hizo suya la estrategia de la “salud poblacional” por encima de la individual.

Respecto de los fármacos que reducen el colesterol por mecanismos diferentes a las estatinas, el estudio GAUSS-3 mostró que el evolocumab (uno de los nuevos inhibidores PCSK9) disminuye más el nivel de LDL que el ezetimibe en personas intolerantes a las estatinas a las 24 semanas. Una cuestión interesante que mostró este sofisticado ensayo publicado en JAMA fue la dimensión de los efectos adversos “reales” en relación con los percibidos por los pacientes.

“El estudio Gauss-3 provee una evidencia fuerte de que la intolerancia a las estatinas vinculada con los músculos es un fenómeno real y reproducible”, señaló Steven Nissen, jefe de Medicina Cardiovascular en la Cleveland Clinic, primer autor del trabajo.

Otro estudio que hizo olas durante el Congreso ACC fue el PARTNER 2, que comparó la estrategia de reemplazo percutáneo de válvulas cardíacas (TAVR) respecto del reemplazo por cirugía en forma tradicional (SAVR). Según el ensayo, el reemplazo por transcatéter utilizando la válvula Sapien XT no es inferior al reemplazo quirúrgico de la válvula en pacientes con estenosis aórtica severa y riesgo intermedio. Las muertes y los ACV son similares a los dos años en ambos procedimientos. Si se utiliza un acceso femoral, el TAVR incluso puede ser más beneficioso para los pacientes, muestra el estudio publicado en NEMJ.

Como viene ocurriendo en los últimos grandes congresos de Cardiología, los resultados negativos en los ensayos fueron más que los positivos. Fue el caso del aliskiren en insuficiencia cardíaca, que no mostró beneficios cuando se lo administra junto a un inhibidor ACE. “En insuficiencia cardíaca todos esperábamos los resultados del ATMOSPHERE, que testeaba el aliskiren en insuficiencia cardíaca crónica en tres ramas de tratamiento (como monoterapia, combinado con enalapril, y enalapril solo)”, relata Alberto Fernández, asesor del Consejo de Insuficiencia Cardíaca de la SAC. “El resultado, negativo en términos de superioridad vs. enalapril, resultó previsiblemente la crónica de una muerte anunciada, después del estudio ALTITUDE, con suspensiones de reclutamientos de pacientes diabéticos y reinicios”, explica Fernández, desde Chicago.

La estructura de las pocas mesas sobre insuficiencia cardíaca, señala el especialista de la SAC, con un debate inicial y charlas cortas de 10 minutos, se parecía “más a una carrera de postas que a una puesta al día de un tema especifico”.

Fernández evalúa que, más allá de la belleza de la ciudad de los vientos y su rica historia de gangsters, el Congreso del ACC no tuvo la brillantez de otros años.