Congreso AHA: Controversia por cambios en guía de hipertensión arterial

Por Alejandra Folgarait

El congreso de la American Heart Association (AHA), llevado a cabo en California entre el 11 y el 15 de noviembre pasado, tuvo un enorme impacto mundial y, también, un fuerte significado para los cardiólogos argentinos. Por una parte, en el encuentro realizado en la ciudad de Anaheim se difundió una nueva guía sobre hipertensión arterial que generó enormes controversias. Por la otra, después de varios años sin realizar actividades conjuntas, se realizó con gran éxito una sesión científica entre la SAC y la AHA. De hecho, las autoridades de la AHA propusieron realizar una mesa conjunta para discutir la nueva guía de hipertensión arterial en el próximo Congreso Argentino de Cardiología.

La mesa conjunta AHA-SAC sobre insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, en la que participaron Ricardo Migliore, Héctor Deschle y Ernesto Duronto, se realizó a sala llena y dejó muy satisfechos a todos los presentes. En octubre de 2018, cardiólogos argentinos y estadounidenses se comprometieron a seguir la discusión científica, esta vez sobre la nueva guía de hipertensión arterial que publicó la AHA junto con otras instituciones médicas.

Si bien las recomendaciones de la nueva guía estadounidense de hipertensión arterial ocuparon casi 200 páginas, todo el mundo se concentró en un mismo punto: el límite normal de presión arterial ya no será 140/90 mmHg sino 130 de presión sistólica y 80 de diastólica. Este cambio no sólo significa que muchos más norteamericanos serán diagnosticados como hipertensos. También obligó al resto del mundo a discutir el tema. ¿Habrá que medicar a más personas para conseguir el nuevo nivel de presión arterial normal?

130 es el nuevo 140

En 2015, el estudio SPRINT dio el puntapié inicial a esta nueva recomendación, cuando probó que reducir la presión sistólica a 120 mmHg con tres medicamentos bajaba los eventos cardiovasculares y la mortalidad en adultos mayores de 50 años. A pesar de estos resultados, muchos especialistas siguieron convencidos de que el límite de 140/90 era adecuado para hacer el diagnóstico de hipertensión. De hecho, los cardiólogos argentinos confirmaron, apenas un mes atrás, esta posición en un consenso. Ahora, el tema vuelve al tapete.

La difusión de la nueva guía cayó como una virtual bomba entre los especialistas. Con la nueva definición de hipertensión, el 46% de los estadounidenses (más de 103 millones) serán catalogados como hipertensos (antes eran 32%), según un estudio presentado durante la reunión de California.

La AHA, el ACC y las asociaciones médicas de Estados Unidos eliminaron, además, la categoría de “prehipertensión” de la clasificación previa (JNC7, 2003), y establecieron tres niveles de severidad para la hipertensión. Los adultos con 130/80, antes considerados como pre-hipertensos, “tienen el doble de riesgo de infarto de miocardio que las personas con presión normal, lo cual justifica clasificarlos como hipertensos”, señaló Paul Whelton, profesor de la Tulane University, en Nueva Orleans, y autor principal de la nueva guía. “Considerarlos como hipertensos en estadio 1 no significa que necesitan medicación; es una luz amarilla para que sepan que tienen que bajar su presión arterial, fundamentalmente con medidas no farmacológicas”.

En los pacientes estadounidenses con hipertensión en estadio 1, el tratamiento médico dependerá de su score de riesgo. Sólo los que tengan un riesgo mayor a 10 o enfermedad cardiovascular clínica recibirán fármacos. Para el resto de los hipertensos nivel 1, se impondrán cambios en el estilo de vida. Los expertos norteamericanos recomiendan que los hipertensos bajen de peso, reduzcan el consumo de sodio a menos de 1500 mg por día y aumenten el potasio ingerido (3500 mg/día). Además, aconsejan una dieta tipo DASH, al menos 30 minutos de ejercicio tres veces por semana y poco alcohol.

Fuente: ACC/AHA, 2017.

Polémica mundial

En varios países y, también en la Argentina, la nueva guía AHA/ACC generó polémica.

El Consejo de Hipertensión Arterial de la SAC emitió un documento, aclarando la posición de la Sociedad (ver arriba). “Desde la SAC, no tenemos acuerdo de que haya evidencia suficiente para reducir los niveles de diagnóstico y control de la presión arterial por debajo de las cifras de nuestro consenso recientemente elaborado”, escribieron Sebastián Obregón, director del Consejo, y Claudio Majul, ex director del mismo.

Por su parte, Guillermo Fábregues, ex presidente de la SAC, alertó sobre las posibles consecuencias de adoptar un criterio similar al de la nueva guía de Estados Unidos: “Uno de cada 3 argentinos es hoy hipertenso (entre el 32 y el 36% de la población). Si se adoptara el nuevo criterio de corte, casi todos seríamos hipertensos”, dijo el especialista argentino en hipertensión. Además, reflexionó Fábregues, “si se adopta el nuevo criterio de considerar 130 mmHg como hipertensión, vamos a sobretratar a personas que no lo necesitan”. Según Fábregues, “más allá de los valores de la presión arterial, hay que pensar en la prevención desde la infancia, estableciendo políticas de salud que determinen un estilo de vida saludable, sin la comida chatarra y el exceso de sal que consumen hoy los niños”.

Marcos Marín, cardiólogo de la SAC, recuerda que “existe una relación lineal entre los niveles de la presión arterial y el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. Si bien está relación existe desde valores de 120/80 mmHg, hace más de 40 años que la hipertensión arterial se define como el valor por encima del cual su detección y tratamiento se correlaciona con una mejoría en la morbi-mortalidad cardiovascular, y este valor es de 140/90 mmHg”. Según el ex director del Consejo de Hipertensión Arterial, “al momento, no hay estudios prospectivos que hayan demostrado beneficio en reducir la presión arterial por encima de los 130/80 mmHg, por lo cual sería muy cauteloso en cambiar el valor de corte”.

Una cuestión muy importante, agrega Marín, es el modo de medir la presión arterial en el consultorio. “Este cambio en el valor de corte de definición de hipertensión arterial está relacionado con varios estudios efectuados en los últimos años, donde la presión arterial fue medida con aparatos automáticos programables y sin la presencia del médico. Esta modalidad elimina el fenómeno de “guardapolvo blanco” y por tanto los valores de presión son menores a los medidos por el médico en la consulta”, explica Marín.

“Si bien el estudio SPRINT mostró un beneficio en lograr una presión sistólica de 120 mmHg, habría que decir que este valor equivale a una presión de 135 mmHg en las condiciones habituales, en las que hay un profesional presente”, agrega Fábregues. “Personalmente, me quedo con el valor tradicional de 140/90 mmHg, validada con un monitoreo MAPA o domiciliario, y la evaluación del riesgo del paciente. Se pueden pedir estudios sencillos –análisis de sangre, orina, ecocardiograma- para definir a qué pacientes tratar. El resto sólo suma confusión a los pacientes y a los médicos. No se justifica cambiar las guías que fueron reformuladas recientemente en la Argentina”, insiste el especialista en hipertensión de la SAC.

“El problema en el país es la falta de diagnóstico de la hipertensión, el alto porcentaje de personas que desconocen su hipertensión y, en los hipertensos tratados, un escaso grado de control”, agrega Marín.

El Consejo Argentino de Hipertensión Arterial subraya que el objetivo es estimular el conocimiento y el control de esta patología. “Reconocemos el valor de llamar la atención de la opinión pública y de la comunidad científica, de forma de poder actuar precozmente y con mayor efectividad para reducir las graves complicaciones de esta enfermedad en nuestra sociedad”, señalaron Obregón y Majul en el documento de la SAC.

Sin duda, el debate sobre la nueva guía de hipertensión estadounidense continuará en todo el mundo y, también, en el Congreso Argentino de Cardiología que se realizará en octubre de 2018.