COVID-19: Advertencias sobre tratamientos experimentales en pacientes cardiológicos

La transmisión comunitaria del nuevo coronavirus, junto con la descentralización de los tests para diagnóstico, aumentó los casos y las muertes reportadas en la Argentina. Mientras las cifras de Estados Unidos, especialmente Nueva York, treparon por encima de las de China e Italia, la Argentina cerró las fronteras a cal y canto, y comenzó los preparativos para la fase de mitigación. Además, el país prolongó el aislamiento preventivo y obligatorio hasta el próximo 12 de abril. 

En estos momentos, las cirugías no urgentes empiezan a posponerse y los hospitales reorganizan sus camas para recibir a pacientes con síntomas graves de COVID-19, ya que hay indicios de que las aproximadamente 10.000 camas de terapia intensiva adulta y pediátrica que existen en el país podrían no ser suficientes cuando comience la época de frío. 

Al lunes 30 de marzo, oficialmente se informó en la Argentina que hay 53 pacientes internados en terapias intensivas; 228 pacientes fueron dados de alta; y fallecieron 21 personas por COVID-19. La definición de caso volvió a cambiar, y ahora incluye como sospechosos a quienes presenten síntomas en áreas de transmisión local y también al personal de salud con fiebre y síntomas respiratorios, lo que ampliará el acceso a pruebas de PCR en laboratorios oficiales. 

Cuando la pandemia superó los 600.000 casos confirmados y las 30.000 muertes en el mundo, según la OMS, la falta de elementos protectores para el personal de salud y la escasez de tests y reactivos (tanto para PCR como para detectar anticuerpos contra el SARS-COV-2) se han puesto al tope de las preocupaciones sanitarias. Médicos y enfermeros siguen cayendo víctimas de la enfermedad hasta en los países con mayor desarrollo del mundo. Quizás la muerte que más impactó esta semana en el campo internacional de la Cardiología fue la de Maurizio Galderisi, quien era vicepresidente de la European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI)  y falleció en Nápoles a los 65 años por COVID-19. 

La OMS publicó un manual para establecer centros de atención de pacientes respiratorios agudos graves, donde hacer screening y triage, diferenciar entre la atención de pacientes severos y con enfermedad leve. Por su parte, la Sociedad Argentina de Cardiología ofrecerá el martes 31 un webinar en el que prestigiosos cardiólogos de distintos centros hospitalarios  debatirán los desafíos de la pandemia de COVID-19.

Con más de 24.000 papers sobre el nuevo coronavirus, el desafío de los médicos ahora no es sólo sobrevivir sin infectarse –para lo cual es esencial utilizar los elementos de seguridad en forma sistemática- sino también mantenerse actualizados sobre tratamientos experimentales. 

Mientras se discute el protocolo francés de Didier Raoult –que se basó inicialmente en una veintena de casos de COVID-19 tratados con hidroxicloroquina más azitromicina-, siguen los ensayos clínicos con el antiviral remdesivir y las apuestas al interferón beta. 

Al ensayo mundial Solidarity, organizado por la OMS, se suman otras investigaciones clínicas. En Estados Unidos, se pone a punto el uso de plasma de pacientes convalecientes –una estrategia que funcionó con el Ébola y la Fiebre Hemorrágica Argentina- y se prueban otras opciones para pacientes graves. En Canadá, y también en la Argentina, se estudiará la eficacia de la colchicina, un fármaco anti-inflamatorio que se usaba tradicionalmente para tratar la gota y hoy vuelve a las primeras planas de la mano de la Cardiología, ya que ha mostrado ser útil para tratar casos de pericarditis e, incluso, enfermedad coronaria. 

En medio de este furor por los fármacos antiguos y nuevos, los especialistas advierten sobre los efectos secundarios de los tratamientos que se aplican experimentalmente al COVID-19. Muchos médicos le temen a la tormenta de citoquinas que puede generarse junto con el síndrome de distrés respiratorio y conducir a un shock generalizado, por lo que manejan muy cuidadosamente los fármacos en protocolos de ensayos clínicos. 

Después de que el presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, afirmara en una conferencia de prensa que tenía una “corazonada” de que la hidroxicloroquina iba a funcionar contra el nuevo coronavirus, se desató una corrida por este fármaco. Aunque el reconocido infectólogo Anthony Fauci, director del National Institute of Allergy and Infectious Diseases de Estados Unidos desestimó su uso, las existencias de este fármaco comenzaron a agotarse en distintos lugares del mundo. La FDA finalmente dio su autorización de emergencia para utilizar hidroxicloroquina en pacientes graves con COVID-19, al mismo tiempo que aceleró las aprobaciones de tests diagnósticos.

Precauciones farmacológicas

Los riesgos de la hidroxicloroquina (HCQ), usada en pacientes con artritis reumatoidea  y lupus sistémico eritematoso, y de la cloroquina (CQ), tradicionalmente empleada en malaria, son quizás los que más les preocupan a los cardiólogos actualmente. 

En las revistas científicas, la polémica sobre el uso experimental de estos fármacos no cede. Por ejemplo, el profesor Pasquale Pagliano, de la Universidad de Palermo, y otros médicos italianos propusieron en Clinical Infectious Diseases usar HCQ como tratamiento post-exposición en personal sanitario. En cambio, otros dos infectólogos enviaron una carta en la que advirtieron no sólo que la CQ y la HCQ podrían ser inútiles para pacientes con COVID-19 sino que, además, podrían resultar dañinas, como lo fueron para pacientes con Chikungunya. 

Ante las controversias científicas y mediáticas, el Ministerio de Salud de la Nación afirmó el domingo 29 de marzo que ninguno de estos fármacos cuenta aún con evidencia científica para su utilización en la actual pandemia.

“La hidroxicloroquina y la cloroquina tienen un rango terapéutico estrecho y un perfil de seguridad similar”, aclara Mariano Giorgi, profesor asociado de Farmacología en el CEMIC. “Los principales efectos adversos cardiovasculares de ambos fármacos son la hipotensión y las arritmias ventriculares, en especial la taquicardia ventricular polimorfa o torsades de pointe”, explica el cardiólogo del Consejo de Cardiometabolismo de la SAC. 

“Es muy relevante destacar que la relación entre prolongación del QT y la aparición de torsades de pointe no es lineal. Más aún, la HCQ no está al tope de la lista de las drogas que inducen prolongación del QT. De hecho, la abundante experiencia con el uso de HCQ en lupus no revela una señal de alarma cuando se realizan controles periódicos del QT, y los casos de muerte súbita cardíaca reportados en este contexto son aislados”, señala Giorgi. Por lo tanto, “la aparición de arritmia ventricular compleja puede estar influida, en gran medida, por tratamientos concomitantes y comorbilidades predisponentes”, reflexiona. 

El cardiólogo y farmacólogo subraya que “las indicaciones aprobadas de HCQ y CQ son en lupus y en paludismo. Por el momento, no está aprobado su uso para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2. No hay reportes específicos sobre su uso en pacientes con enfermedades cardiovasculares pre-existentes y, menos aún, en contexto de enfermedad cardiovascular aguda”, insiste.

En base a la literatura médica, Giorgi recomienda tomar precauciones si se administran estos fármacos a pacientes con insuficiencia cardíaca y a quienes tengan condiciones que los predispongan al desarrollo de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca. 

El cardiólogo a sí mismo recomienda hacer medición del QTc basal y a posteriori en pacientes cardiológicos que reciban estos fármacos. “El control del ionograma y de la función renal son también de utilidad por el eventual ajuste de dosis y riesgo arritmogénico de las variaciones de los valores de potasio”, aconseja Giorgi. 

Por último, el especialista de la SAC recuerda que “la cloroquina y la hidroxicloroquina pueden interactuar con la amiodarona y otras drogas que prolongan el QT, y potenciar el riesgo arritmogénico. Ambas drogas podrían, además, interferir con los betabloqueantes”.

Por Alejandra Folgarait