COVID-19: La inmunidad y las complicaciones trombóticas, en primer plano

Con más de 2 millones de casos confirmados en el mundo y la explosión de muertes por COVID-19 en Estados Unidos y Gran Bretaña -dos países que no restringieron el movimiento de la población hasta avanzada la pandemia-, se confirmó la relevancia del aislamiento social preventivo obligatorio y el distanciamiento físico como estrategias de disminución de contagios en la comunidad. Muchos países, como la Argentina, prolongaron la cuarentena -con ciertas excepciones- e impusieron el uso de máscaras para taparse la boca y la nariz en lugares públicos. 

Ante el creciente número de casos positivos en trabajadores sanitarios, que se contagiaron mayormente en forma horizontal de sus colegas y no de pacientes,  el Ministerio de Salud de la Nación recomendó a los médicos y enfermeros que tengan fiebre o dos síntomas (tos, dolor de garganta, dificultad para respirar y reducción reciente del sentido del gusto y del olfato) aislarse por 72 horas. Al tercer día de iniciados los síntomas, se aconseja tomar una muestra para  hacer el test diagnóstico para COVID-19.   

Mientras tanto, distintas sociedades cardiológicas del mundo advirtieron sobre la falta de consulta de los pacientes durante la pandemia, tal como ya había hecho la SAC. Un estudio nuevo calcula que se redujeron 38% las activaciones de procedimientos hemodinámicos para tratar infartos de miocardio durante el primer mes de la epidemia en Estados Unidos. En España, la disminución se estima en 40%. Las personas que sufren síntomas como dolor de pecho, en el brazo o la mandíbula, deben consultar inmediatamente para poder ser tratados a tiempo, insisten los cardiólogos.  

Esta semana también las miradas estuvieron puestas en el presunto número de asintomáticos –el ministro de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, Fernán Quirós, los estimó en dos tercios de los infectados- y en la necesidad de aplicar algún tipo de testeo rápido para evaluar su prevalencia en la población. 

Un nuevo estudio publicado en Nature Medicine estimó que las personas infectadas con SARS-COV-19 pueden contagiar entre 2 y 3 días antes de manifestar los síntomas. Dada la alta carga viral infecciosa en período presintomático detectada en este modelo, aumenta la importancia del uso de máscaras faciales en la población y la necesidad de distanciamiento físico.  

Finalmente, los expertos empezaron a notar la sorprendente falta de anticuerpos neutralizantes en una porción no menor de los pacientes que se recuperaron. ¿Tendrán inmunidad ante un nuevo encuentro con el coronavirus? En Corea del Sur, ya hay más de 100 pacientes que volvieron a dar positivo en los tests luego del alta y tuvieron que ser rehospitalizados. 

Anticuerpos y reinfección

Pocos dudan de la efectividad de la cuarentena temprana frente a la transmisión del SARS-CoV-2. Distintos estudios muestran que esta estrategia social habría aplanado la curva epidemiológica en muchos países –entre los cuales figura la Argentina- y evitó, al menos por un tiempo, la sobredemanda de atención médica y camas de terapia intensiva. Sin embargo, los especialistas saben que el freno de la cuarentena no alcanza. El desafío ahora es volver a poner en marcha el mundo sin aumentar los contagios ni desbordar los hospitales, en un contexto donde no hay un tratamiento específico y la vacuna parece todavía lejana. 

“Aunque el COVID-19 toma velocidad con rapidez, desacelera mucho más despacio”, advirtió Tedros Adhanom Ghebreyesus, director de la Organización Mundial de la Salud. “Esto significa que las medidas de control deben ser levantadas en forma suave y escalonada”.

Algunos proponen incorporar prioritariamente  a las tareas a quienes ya padecieron la enfermedad. Esto sería especialmente importante en cuanto al personal de salud: en Estados Unidos, se contabilizaron más de 9.280 médicos y enfermeros positivos a COVID-19 según el CDC. En la Argentina, ya hay más de 370 profesionales de la salud infectados. Tras su recuperación, sería fundamental reincorporarlos a la atención de pacientes. Pero las respuestas inmunológicas al nuevo coronavirus no son tan simples como se cree. Y algunas de estas personas podrían reinfectarse. 

Los médicos observan que no todos los pacientes que tuvieron neumonía están en condiciones de volver a trabajar. Algunos tienen secuelas neurológicas o pulmonares que exigen rehabilitación. Lo que es más inquietante aún: algunos no tienen rastros de anticuerpos en su sangre y unos pocos padecen una especie de reactivación del virus, como ocurre en ciertos casos de tuberculosis. Ni siquiera la OMS tiene claro si los pacientes que se recuperaron, que suman más de 300.000 en el mundo, podrán sufrir una segunda infección, según señalaron en la conferencia de prensa del 13 de abril pasado.

La inmunidad generada por el COVID-19 está bajo la lupa. Según un estudio aún no publicado , realizado con 175 pacientes chinos con síntomas leves, el 70% produjo una buena respuesta de anticuerpos, pero el 25% mostró una respuesta baja y en el 5% no se pudieron detectar anticuerpos en la sangre al momento del alta (ni dos semanas después).  

Todavía los investigadores no saben a qué se debe este fenómeno, pero deberán develarlo si quieren desarrollar una vacuna eficaz contra el nuevo coronavirus y si se quiere utilizar el plasma de pacientes convalecientes como tratamiento. 

Quizás los tests rápidos de anticuerpos en población asintomática y en pacientes recuperados ofrezcan algunas pistas sobre las respuestas inmunológicas al COVID-19 de acuerdo con la severidad de la enfermedad. Pero la OMS subrayó en su conferencia de prensa del 17 de abril que no existe hoy evidencia de que los tests serológicos puedan garantizar que una persona es inmune, ya que se observan muchos resultados falsos negativos. Además, deslizó la OMS, no hay señales de que se haya alcanzado inmunidad de rebaño. La perspectiva de contagios repetidos y olas sucesivas de pandemia no puede ser descartada. Hay modelos que anticipan, incluso, que habrá que mantener cuarentenas intermitentes hasta 2022 o más allá. 

Hipótesis trombótica

Los científicos también tendrán que evaluar cuál es el rol de los fenómenos trombóticos en el COVID-19. Varios médicos alertaron sobre pacientes que fallecieron no por la falla respiratoria en sí sino por problemas en la oxigenación de las células y microtrombos en arterias del pulmón, el corazón, el hígado, el riñón o el cerebro. 

Una fuerte polémica se desató cuando se supo que cinco pacientes internados en el Mount Sinai de Nueva York fueron tratados con tPA durante 24 horas como medida desesperada. ¿Justificaba el riesgo de muerte inminente el uso de un fármaco no probado para COVID-19? ¿Terminarán los pacientes sufriendo hemorragias masivas? Un ensayo clínico se propone ahora  estudiar la seguridad y eficacia del tPA en pacientes con COVID-19. 

Como sea, los neurólogos advierten que el COVID-19 puede presentarse no sólo con tos, fiebre y disnea sino también con síntomas como confusión, mareos, dolor de cabeza, falta de olfato y gusto , además de convulsiones, delirio, encefalitis y stroke. De hecho, el Ministerio de Salud de la Nación incorporó el 16 de abril la anosmia y disgeusia a la definición de caso de COVID-19 y bajó el umbral de fiebre a 37,5 grados C.

“Hemos visto un aumento dramático de los eventos vasculares, ACV isquémicos y trombosis, lo que probablemente se deba a que el virus afecta los mecanismos de coagulación”, alertó a fines de marzo Alessandro Pezzini, professor de Neurología en la Universidad de Brescia, en Lombardía, el epicentro de la epidemia italiana.  

Un estudio holandés mostró recientemente que la incidencia de complicaciones trombóticas (embolia pulmonar, principalmente) en pacientes internados en terapia intensiva con COVID-19 era del 31%. Los investigadores recomendaron implementar profilaxis antitrombótica en todos los pacientes ingresados en terapia intensiva en dosis estándar y, quizás también, en dosis más altas.

Por su parte, especialistas chinos de la Universidad de Guangzhou advirtieron en The Lancet Haematology la necesidad de prestar atención a las trombosis venosas profundas en pacientes con COVID-19. Otros médicos chinos reportaron 25% de tromboembolismo venoso en 81 pacientes con neumonía grave por el nuevo coronavirus. 

“La trombosis de microvasos (capilares y arteriolas) así como de grandes vasos (arterias pulmonares y principales arterias cerebrales) es muy prevalente en pacientes con COVID-19 severo”, subraya el neurólogo argentino Luciano Sposato, director del Programa Heart & Brain Lab de la Western University, en Canadá.  

“Estamos viendo muchos pacientes con  ACV con coágulos grandes, que comprometen a ambos hemisferios cerebrales”, informa Sposato. “El nuevo coronavirus no sólo daña el pulmón sino que también desencadena una cascada inflamatoria con citoquinas (como la interleuquina 6) que provoca un exceso de coagulación y trombogénesis”. A futuro, reflexiona el neurólogo, habrá que evaluar la posibilidad de usar anticoagulación completa con heparinas de bajo peso molecular y, quizás, anticoagulantes orales directos. También habrá que utilizar más ciertos marcadores como el dímero D y la ferritina, además de la troponina, sugiere el neurólogo.

“Desde lo cardiovascular, sabemos que la enfermedad empieza con inflamación pulmonar y termina con trombosis en los alveolos pulmonares y una falla cardíaca derecha. Pero, hasta el momento, no hay evidencia de que la infección viral produzca trombosis a nivel coronario”, afirma Gabriel Perea, director del Consejo de Medicina Vascular de la SAC. “El daño del SARS-CoV-2 es generalizado (multiorgánico) pero el órgano de impacto es el pulmón. En el corazón, produce miocarditis y puede llevar a una insuficiencia cardíaca, pero no se observó trombosis en los vasos sanguíneos en forma directa por COVID-19 hasta ahora”, subraya el cardiólogo. 

“Estamos aprendiendo de los casos más graves, en los que existe una activación importante de la cascada de coagulación y se ha reportado una alta incidencia de eventos trombóticos, pero no hay que olvidar que la mayor parte de casos de COVID-19 son leves o moderados”, reflexiona Esteban Gándara, médico internista e investigador en el Hospital Privado de la Comunidad, en Mar del Plata. “Me parece que usar tPA en los pacientes con COVID-19 es muy agresivo y riesgoso. En la Argentina, recomendamos usar heparinas de bajo peso molecular a dosis bajas”, informa el experto en enfermedades trombóticas, quien insiste en que  “tanto los anticoagulantes como los trombolíticos son drogas que se asocian a daños no menores, por lo que siempre hay que evaluar el riesgo de sangrado en estos pacientes”. Gándara recomienda “tolerar la incertidumbre terapéutica” hasta tanto se cuente con un tratamiento seguro y eficaz.

“Tal vez el punto más trascendente de la pandemia es que está ocultando la mayor tasa de infartos y muertes cardiovasculares por consultas tardías de pacientes, o la muerte en los hogares en tiempos de cuarentena”, concluye Gabriel Perea.

Por Alejandra Folgarait