El impacto del bypass coronario, 50 años después

Por Alejandra Folgarait

La historia de la Cardiología argentina está indisolublemente ligada a René Favaloro. Así como en 2017 la Sociedad Argentina de Cardiología cumple 80 años, también se celebra este año el 50 aniversario de la primera operación de bypass coronario, realizado por el reconocido cirujano argentino en Estados Unidos.

Tras 12 años como médico en un pueblo pampeano, Favaloro viajó en 1962 a Estados Unidos para especializarse en cirugía cardiovascular. Mientras se formaba bajo la tutela de Donald Effler en la famosa Cleveland Clinic, Favaloro pasaba horas revisando las coronariografías de Mason Sones para aprender anatomía arterial. Tras cinco años de investigación y práctica, el 9 de mayo de 1967 Favaloro hizo el primer bypass aortocoronario del mundo en una mujer de 51 años.

Sin duda, varios avances previos fueron necesarios para que se desarrollara el bypass aortocoronario (coronary artery bypass graft o CABG, en inglés). En primer lugar, se debió entender la patofisiología de la enfermedad coronaria. En segundo término, la capacidad de anticoagular la sangre mediante heparina abrió las puertas a la construcción de injertos y al bypass cardiopulmonar. La primera máquina extracorpórea corazón-pulmón fue utilizada en 1952 por John Gibbons. Por supuesto, fue fundamental el desarrollo de tecnologías de imágenes para observar las arterias y de la angiografía coronaria, que permitió introducir un catéter hasta el corazón por primera vez en 1929. Finalmente, diferentes técnicas quirúrgicas para conectar arterias con el músculo cardíaco anticiparon lo que sería el gran paso de Favaloro para hacer una revascularización directa del miocardio.

Antecedentes

En 1950, Arthur Vineberg hizo el primer implante de arteria mamaria interna en el miocardio. El procedimiento se consideró exitoso cuando el grupo de la Cleveland Clinic informó que, tras estudiar con angiografía 1.100 implantes de arteria mamaria, se podía observar el vaso en el 92% de los casos y constatar la comunicación entre la arteria mamaria y la coronaria en el 54% de los pacientes.

Sin embargo, la técnica de Vineberg tenía una alta incidencia de trombosis postoperatoria y mortalidad. La gran innovación de Favaloro fue conectar la vena safena (extraída de la pierna) con la arteria coronaria distal a la obstrucción, para generar un atajo o derivación para la irrigación del corazón. A partir de su revolucionaria técnica de revascularización directa, millones de vidas se salvaron en todo el mundo.

Probablemente, el bypass aortocoronario no se hubiera podido hacer sin el desarrollo previo de la endarterectomía para remover placas ateromatosas en las arterias coronarias, realizada con éxito por primera vez en 1955 y que continuó perfeccionándose hasta que, en 1961, Senning reportó el uso de endarterectomía coronaria con injerto de un segmento de vena safena. En 1964, Donald Effler –el jefe de Favaloro- usó por primera vez injertos de pericardio en los sitios de endarterectomía en lugar de arteria mamaria o vena safena.

Por su parte, en 1962, David Sabiston había hecho el primer procedimiento de CABG utilizando una vena safena, pero sin bypass cardiopulmonar y con resultados desalentadores. Fue Kolesov quien hizo la primera sutura interna de arteria mamaria y arteria coronaria en 1964, injertando la mamaria izquierda a la arteria descendente anterior izquierda en un hombre, sin bypass cardiopulmonar. Ese año, también Garret, Dennis y DeBakey hicieron un bypass usando vena safena y arteria coronaria, pero no lo reportaron hasta 1973, según relataron Greason y Schaff.

Se cuenta que, el 9 de mayo de 1967, Favaloro planeaba operar a la paciente utilizando la técnica de endarterectomía con injerto, pero como el segmento resultó inusable, decidió utilizar la vena safena autóloga interpuesta con la arteria coronaria derecha -tal como había experimentado el canadiense Gordon Murray en animales durante la década del 40 y 50-, e hizo la anastomosis a la aorta. Su ocurrencia cambió la historia de la Cardiología.

El logro de Favaloro

“Cabe destacar que el Dr. Favaloro no tenía ninguna experiencia en anastomosis vasculares y menos aún en arterias coronarias de 1.5 a 2 milímetros”, escribió Ernesto Weinschelbaum, principal colaborador del cirujano durante más de 20 años. “El gran mérito de Favaloro fue adaptar, simplificar y estandarizar la técnica para anastomosar las arterias coronarias, que era casi microcirugía en relación con lo que se realizaba en esa época en otras arterias del organismo”, señaló el cardiocirujano rosarino en 2010.

En 1973, Favaloro publicó “Tratamiento quirúrgico de la arterioesclerosis coronaria». A partir de entonces, su técnica de bypass se convirtió en el estándar mundial para tratar a los pacientes que sufrían infartos y presentaban una o más obstrucciones en las arterias que irrigan el corazón debido a ateromas. Muy pronto, el bypass se transformó en la intervención más frecuente en cirugía, al punto de que en Estados Unidos se llegaron a realizar 600.000 intervenciones en un solo año.

“El bypass coronario significó un antes y un después en la enfermedad coronaria”, afirma Weinschelbaum. “Tengo un colega que operamos hace casi 40 años con Favaloro, al que le hicimos varios bypass con arteria mamaria, que todavía está muy bien”, recuerda el cardiocirujano y miembro de la SAC.

En la actualidad, la técnica inventada por Favaloro todavía constituye el tratamiento de elección en casos coronarios graves. “El bypass fue la cirugía del siglo XX, ya que transformó la aterosclerosis coronaria de una enfermedad mortal a una crónica, tratable, con buena calidad de vida. Con el transcurso del tiempo, esta cirugía se fue modificando: se pasó de realizarla en todos los casos con la bomba de circulación extracorpórea a poder realizarla prescindiendo de ella en la mayoría de los pacientes”, afirma Gustavo Bastianelli, director del Consejo de Cirugía Cardíaca de la SAC. “Además, el injerto con vena safena fue reemplazado por conductos arteriales (arterias mamarias, radiales y otras), que son más duraderos y sufren menos estenosis”, dice el cardiocirujano. “Finalmente, también cambiaron los pacientes, ya que hoy se operan casos más complejos y los pacientes generalmente llegan con stents previos”.

A futuro

Bastianelli, quien no había nacido todavía cuando Favaloro desarrolló el bypass coronario, recuerda aún su primera operación de este tipo en el Hospital Argerich, en 1996. “Siguen siendo muy pocos los hospitales públicos que hacen bypass. En Capital Federal, sólo hay cuatro”, subraya el especialista. “Es importante difundir que la cirugía de bypass, cuando es programada, hoy tiene el mismo riesgo de muerte que la angioplastia: menos del 1%. También es fundamental señalar que la cantidad y calidad de vida a largo plazo son mejores con el bypass que con la angioplastia, cuando el bypass es la indicación primaria consensuada por el grupo de médicos especialistas (Heart Team)”.

De todos modos, Bastianelli aclara que las indicaciones de ambos procedimientos son diferentes. “Hoy el bypass está indicado para pacientes que tienen enfermedad de múltiples vasos o que tienen un alto riesgo con la angioplastia. También se utiliza en pacientes diabéticos o con disfunción ventricular”, explica. Para el resto de los pacientes, se indica inicialmente angioplastia.

Weinschelbaum, quien ha realizado miles de bypass a lo largo de su carrera, coincide. “Es cierto que la cirugía por bypass tiene mejores resultados a largo plazo. También es verdad que hoy los pacientes y los médicos prefieren la hemodinamia y los stents porque son menos invasivos. Es el avance de la medicina, y hay que aceptarlo”, dice el veterano cardiocirujano.

¿Cuántos pacientes han recibido un bypass en la Argentina? “No lo sabemos –dice Bastianelli-, por lo que sería importante lanzar un registro nacional para tener datos confiables”. A futuro, apuesta el cardiocirujano de la SAC, el bypass seguirá vigente. Con incisiones más pequeñas o incluso con la ayuda de sistemas robóticos, la cirugía cardíaca seguirá siendo indispensable en un mundo con cada vez mayor supervivencia tras los eventos coronarios y con una expectativa de vida creciente, que ya roza los 80 años.