El lisinopril y el carvedilol previenen la cardiotoxicidad en ciertos cánceres de mama

El trastuzumab es una de las drogas más efectivas para tratar el cáncer de mama HER2 positivo. No obstante, este anticuerpo monoclonal suele tener una cardiotoxicidad importante, ya que disminuye la fracción de eyección en el ventrículo izquierdo de algunas pacientes. Un nuevo estudio muestra ahora que, en mujeres con cáncer de mama temprano, es posible evitar el daño cardíaco y las interrupciones del trastuzumab si se administra un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (como el lisinopril) o un beta bloqueante (como el carvedilol). Esta acción preventiva, sin embargo, sólo parece funcionar en quienes recibieron previamente una quimioterapia con antriciclinas. 

En el mundo, se producen unos 2 millones de nuevos casos de cáncer de mama cada año y las muertes superan anualmente las 626.000, según los datos de 2018 del Observatorio Global del Cáncer (Globocan). En la Argentina, la incidencia de cáncer fue en 2018 de 21.558 casos,  mientras que se registraron 6.003 muertes por cáncer de mama en el año 2017, de acuerdo con estadísticas del Instituto Nacional del Cáncer. 

Se sabe que 1 de cada 8 mujeres argentinas desarrollará cáncer de mama a lo largo de su vida. Un 15% de ellas tendrá sobreexpresado el gen del receptor HER2, que tiene mal pronóstico. Las pacientes en estadíos tempranos son tratadas actualmente con cirugía y luego, si es necesario, con radioterapia o quimioterapia. Ésta consiste en antraciclinas (principalmente, doxorrubicina) más paclitaxel. También se usan como adyuvantes la hormonoterapia (por ejemplo, tamoxifeno) y el trastuzumab. El problema es que tanto las antraciclinas, como en menor medida el trastuzumab, tienen efectos tóxicos sobre el corazón.  De ahí la importancia de disminuir la disfunción ventricular mediante tratamientos preventivos. 

El nuevo estudio, publicado en JACC , randomizó 468 mujeres positivas a HER2, de 51 años en promedio,  en tres ramas: lisinopril, carvedilol y placebo. Además, estratificó a las mujeres según quienes hubieran recibido o no antraciclinas antes del trastuzumab.  Así, los investigadores descubrieron que las pacientes expuestas a antricilina desarrollaron más cardiotoxicidad que las que recibieron sólo trastuzumab para tratar su cáncer de mama. Las pacientes que habían recibido 4 ciclos de antraciclina más 12 ciclos de trastuzumab y fueron tratadas con lisinopril o carvedilol sufrieron menos cardiotoxicidad, definida  como una caída igual o mayor al 10% en quienes tenían una fracción de eyección igual o mayor a 50, o una caída de al menos un 5% en quienes tenían una fracción menor a 50. 

Según el trabajo encabezado por Maya Guglin, de la Universidad de Kentucky, en Estados Unidos, se registró cardiotoxicidad  en 32% de las pacientes que recibieron placebo, en el 29% del grupo carvedilol y en 30% del grupo lisinopril. Esto significa que no se observó  en general diferencia de cardiotoxicidad con el uso de drogas o placebo. Pero en las pacientes que habían pasado por antraciclinas antes del trastuzumab, los eventos de cardiotoxicidad fueron mayores en quienes recibieron placebo (47%) que en los grupos lisinopril (37%) y carvedilol (31%). En este sentido, tanto el lisinopril como el carvedilol tienen un efecto cardioprotector en las pacientes que fueron tratadas con antraciclinas más trastuzumab.

La supervivencia libre de toxicidad a los dos años de seguimiento también fue mayor en los grupos lisinopril y carvedilol, así como menor la necesidad de suspender el tratamiento con trastuzumab, algo que ocurre frecuentemente cuando se produce disfunción ventricular izquierda. 

“Es un estudio multicéntrico muy bueno, porque fue randomizado a doble ciego e incluyó a muchos pacientes”, evalúa la cardióloga María Jimena Gambarte, vocal del Consejo de Cardio-Oncología de la SAC. “Hasta ahora, sólo contábamos con estudios pequeños, mayormente observacionales y retrospectivos”.

Gambarte destaca que lo  más interesante del estudio se produce en el análisis de subgrupos. “A partir de ahora,  se debería tener en cuenta el grupo de pacientes donde se ha demostrado el beneficio de los IECA y betabloqueantes”, señala la cardióloga de la SAC, quien subraya la necesidad de estudiar a estas pacientes con ecocardiograma cada 3 meses.

Patricio Servienti, también miembro del Consejo de Cardio-Oncología de la SAC y jefe de Oncología del Hospital Álvarez y del Sanatorio Güemes, subraya que el estudio consistió en una intervención cardiológica donde las pacientes obtuvieron beneficio sólo en el subgrupo que recibió antraciclinas previamente y que no eran hipertensas.”Por lo tanto, habría que evaluar el uso de estas drogas en forma individualizada,  paciente por paciente”, dice el oncólogo. 

La culpa de la cardiotoxicidad ¿es de la antraciclina o del trastuzumab? “Creo que es una combinación de ambos, aunque no lo sabemos con seguridad”, apunta Gambarte.  Por su parte, Servienti señala que las antraciclinas usadas simultáneamente con trastuzumab producen disfunción ventricular hasta en un 27% de las pacientes. “Tratamos de reducir lo más posible el riesgo de cardiotoxicidad disminuyendo la dosis acumulada de antraciclinas y haciendo el tratamiento en forma secuencial: primero las antraciclinas y, tras una evaluación, el trastuzumab, un medicamento que cambia completamente el pronóstico de la enfermedad en pacientes HER2 positivas”.

“Hay que tener en cuenta que las antraciclinas tienen un efecto  irreversible sobre el corazón que depende de la dosis acumulada, mientras que la toxicidad del trastuzumab no depende de la dosis y la disfunción ventricular puede ser revertida cuando se suspende la medicación”, agrega Servienti. “Precisamente, este estudio muestra que, en las pacientes HER2 positivas, el lisinopril o el carvedilol pueden disminuir las suspensiones del tratamiento por cardiotoxicidad”, concluye el oncólogo.

Por Alejandra Folgarait