Entrevista a Julio Palmaz

Por Alejandra Folgarait

“La Cardiología argentina sigue siendo de nivel mundial”

El médico argentino Julio Palmaz ha entrado a la historia de la Cardiología de la mano del stent, que desarrolló durante 10 años en Estados Unidos. La malla metálica que se utiliza en todo el planeta para mantener abiertas las arterias coronarias, después de destaparlas, fue aprobada para su uso a comienzos de los 90, con el nombre de “Palmaz-Schatz”.

Hoy, con 70 años y buen humor, Julio Palmaz se presta a una entrevista con la SAC, que se realiza por medio de Skype entre Buenos Aires y su laboratorio de la costa oeste estadounidense, donde continúa investigando nuevos materiales para stents y, al mismo tiempo, supervisa las operaciones del mayor viñedo del Valle de Napa, que le pertenece a su familia.

Locuaz, con expresiones de auténtica raíz porteña pero sin poder evitar cierto acento anglosajón, Palmaz reconstruye en esta charla algunos de sus éxitos y sus fracasos, mientras reflexiona sobre lo que vendrá en el área de stents.

– Tengo entendido que su padre era colectivero, ¿verdad? ¿Cómo fue que decidió estudiar Medicina?

– Sí (se ríe), mi padre era colectivero en La Plata. La verdad es que no tenía pensado estudiar Medicina en particular, algunos amigos decidieron estudiar eso y yo los seguí. Podría haber sido ingeniero también.

– ¿Ya entonces le gustaban las cosas manuales?

– Me gustaban las cosas mecánicas.

– ¿Y su familia lo apoyaba para que estudiara Medicina?

– No, para nada. Mientras siguiera una carrera universitaria, me dejaban que yo eligiera lo que quisiera.

– ¿Y por qué, dentro de la Medicina, se inclinó por la Cardiología?

– Me llevó mucho tiempo decidir en qué especialidad me anotaba. Cursé la carrera sin tener una orientación específica. Mi interés empezó con un tema que tuvo que ver con Favaloro y la operación de by-pass. Era por 1971, mi padre político (N de la R: suegro) tenía una enfermedad coronaria severa. Favaloro le ofreció una operación complicada, que era una cirugía de quíntuple by-pass. Para hacer corta una historia larga, él se murió en la operación. Hoy no se hubiera hecho, porque a mi padre no le quedaba ventrículo para revascularizar, pero en esa época no se sabía cuáles eran los límites de esa nueva tecnología que era el by-pass. Como yo estuve muy relacionado con la parte estratégica de la operación, tuve una muy buena visión de lo que era en ese momento una operación de by-pass. Por empezar, el costo era astronómico. Segundo, empezaba yo a entender lo que era la dimensión de la enfermedad cardiovascular, que era la primera causa de muerte en el mundo occidental. Entonces, mi primer encuentro con esta realidad me hizo preguntarme cómo diablos vamos a curar esta enfermedad tan masiva con una tecnología tan cara. La operación me pareció, por lo tanto, una tecnología extraordinaria, pero el costo y la forma de hacerla me pareció una cosa que no podía ser.

– ¿En ese momento se decidió por la Cardiología?

– Fue el momento en que me decidí a emprender una carrera. Me dije: “No sé cómo lo voy a encarar pero el tema mío va a ser cardiovascular”. La naturaleza epidémica de la enfermedad aterosclerótica, la influencia del estilo de vida, el cigarrillo y la diabetes, me hizo tomar conciencia de que era la enfermedad más importante y que era lo que yo iba a hacer.

– ¿Siguió en contacto con Favaloro después?

– No, para nada. En esos días empezaba a leer sobre técnicas de cateterismo. Más que la operación de by-pass, me impresionó Mason Sones y la angiografía coronaria. Al mismo tiempo, escuché de la tecnología de punción de Seldinger. Eso me indicó un camino, me dije: “Ese es el futuro”. Entonces el cateterismo era sólo diagnóstico, inyectar contraste para ver los vasos. Pero ya se veía en el 72 y 73 que el cateterismo iba a ser más, se publicaban trabajos sobre trans-catéter para tapar vasos sangrantes, que se habían dañado por traumas. Y ahí me enamoré de la tecnología por catéter.

– ¿Quiénes fueron sus maestros en la Argentina?

– Me inspiré mucho con el trabajo de Gloria Díaz y de Salvidea, del Hospital Rawson. Yo iba todos los días y aprendí la tecnología de trans-catéter con ellos.

– ¿Cuándo se fue a Estados Unidos?

– Mientras estaba en el Rawson me empecé a interesar en el sistema de investigación médica del NIH, en Estados Unidos. Lo primero que hice fue ir ahí para ver cómo el gobierno destinaba tanto dinero a investigación y le pagaba a los investigadores, que era un concepto desconocido en la Argentina. En el país, la investigación médica era un lujo, al que sólo podían dedicarse aquellos que tenían un privilegio de algún tipo. Entonces, me fui a Estados Unidos un año después de la operación de mi suegro y fui a Washington y a Michigan para enterarme cómo hacían investigación.

– ¿Pero volvió luego, y se fue otra vez?

– Yo nunca pensé en quedarme en Estados Unidos. Yo quería implantar algo semejante a lo que ellos hacían en la Argentina. Tuve la oportunidad de establecer un laboratorio en el Hospital San Martín, de La Plata. Empecé a hacer la parte clínica y quise comenzar con lo experimental, pero me di cuenta de que no había infraestructura. Definitivamente, no lo iba a poder hacer en la Argentina. Entonces, en 1976 me decidí a ir a Estados Unidos a hacer un fellowship, que terminó siendo una residencia en Radiología, que era lo que estaba más cercano en ese momento a la investigación de punta en tecnología trans-catéter. La Cardiología venía un poco detrás.

– ¿Significa que hizo allí una segunda Residencia, después de Cardiología?

– No, yo nunca fui cardiólogo (se ríe). Yo hacía angiología con Gloria Díaz, esa especialidad se llamaba “cateterismo” en esa época. No existía una Residencia organizada para eso, para lo que serían hoy los hemodinamistas. La explosión de la Cardiología fue en los años 80. Los cardiólogos tomaron toda esta área con gran entusiasmo porque empezó la terapéutica trans-catéter en las coronarias.

– Entonces, usted cree que no podría haber desarrollado nada de lo que hizo allá en la Argentina…

– No, porque una cosa que se me indicó claramente es que tenía que decidirme por un territorio. Y toda la parte de la Radiología que no era vascular a mí no me interesaba. Entonces tuve que estudiar y obtener mi certificación en Radiología, pero yo sabía que no lo iba a usar. Ni bien terminé con todo eso, tomé la responsabilidad de ser jefe de un laboratorio de cateterismo de un hospital y luego me fui a otro que me daba la oportunidad de investigación.

Investigar en el garage

– La investigación parece haber sido central en su vida. ¿Usted se define como un científico o un médico?

– No, no, yo nunca tuve práctica privada. Tuve un servicio grande en el cual entrenaba residentes y fellows. El 50% de mi ocupación era hacer pacientes, pero el otro 50% era hacer investigación básica en un laboratorio. Hasta que finalmente encontré la posición que quería, en la Universidad de Texas. Ahí hice investigación clínica, con pacientes y también con animales, en citología y en molecular.

– ¿Cuánto tiempo le llevó desarrollar el primer stent?

– La idea la tuve en el primer año de mi residencia en Radiología en la Universidad de California en Davies. Buscando el trabajo ideal, me tuve que ir eventualmente a San Antonio, Texas, donde tuve un laboratorio grande y ayudantes. Cuando uno es muy joven, los contratos que a uno le ofrecen son para hacer mucha práctica clínica y poca investigación.

– ¿Es un mito que el nacimiento del stent fue en el garage de su casa, como ocurre en el Silicon Valley?

– No (se ríe a carcajadas). En mi primer año en Estados Unidos yo me movía sabiendo que iba a hacer algo en el área cardiovascular, buscaba una oportunidad. Y la primera fue cuando escuché a Andreas Gruentzig, el padre de la angioplastia coronaria, en un congreso en Nueva Orleans. Era 1978 y lo escuché hablar de cómo el balón fracasaba en un porcentaje importante de casos. Se me ocurrió la idea del stent y, al volver todos los días de la Residencia, empecé a trabajar en el garage de mi casa con materiales que compraba en Radio Shack (soldadores, lupas, alambres). Así me hice mi pequeño laboratorio en casa.

– Leloir decía que los argentinos “lo atamos con alambre”…

– (se ríe) Era muy simple lo que estaba haciendo, mayormente la base teórica. La parte biofísica del stent la hice en forma teórica, calculando la geometría, el porcentaje de área metálica y esas cosas en mi garage.

– Ya le gustaba la ingeniería…

– Tengo, digamos, un talento para visualizar muchas de estas cosas.

– ¿De dónde le viene eso?

– No sé, yo cuando era chico miraba un reloj y ya me daba cuenta de cómo funcionaba. Tenía una mente mecánica y eso probablemente me ha ayudado el resto de mi carrera.

– Y hoy la aplica a los autos, ¿no? Dicen que le gustan los Porsche antiguos…

– (se ríe). Es cierto, sí, me encanta en mis ratos libres jugar con los autos, porque es lo mismo. Un problema mecánico no le dice nada a una persona y la otra se da cuenta inmediatamente dónde está la cuestión.

– ¿Visualiza al corazón como una máquina?

– Hay mucho de eso, sí, hay mucho de biomecánica en todo el aparato cardiovascular.

Detrás de los stents

– Usted desarrolló el primer stent entre 1978 y 1988. ¿También es su invento el stent con drogas?

– Mi influencia fue la parte pionera, yo trabajé en la parte preliminar. Después el stent tomó vida propia. Yo fui el investigador principal en el primer trial que se llevó a la FDA para su aprobación (N de la R: en 1991). Pero después, cuando fuimos a las coronarias, y se empezó a complicar, con trials de miles de pacientes y enorme inversión, llegó un momento en que empecé a hacer una transición hacia afuera. A mí me interesaba más la parte de ingeniería, tenía la convicción de que había mucho para hacer todavía en la parte de materiales. El stent era todavía muy rudimentario, los aparatos que se vendían al principio, en 1994, había que mejorarlos. Yo me decía: “Le estamos poniendo a los pacientes un aparato que pesa un décimo que una aspirina, que vale miles de dólares, y las técnicas no son merecedoras de eso”.

– ¿Cómo evolucionó ese tema?

– Ahí se produjo una nueva bifurcación en mi carrera. Decidí salir de la parte clínica y meterme en la ciencia de superficie, que estudia la relación entre líquidos y tejidos biológicos con materiales. Fundé un laboratorio en la Universidad de Texas para esta área y me asocié con gente que podía hacer lo que yo no (fisicoquímica, biología molecular). Entre los tres hicimos una buena cantidad de trabajo. Primero, estudiamos qué pasaba desde el punto de vista biológico con el stent convencional. Encontramos que los materiales eran muy rústicos, y todavía lo son: 30 centímetros del material con que se hacen los stents cuestan unos pocos centavos, y el producto final cuesta miles de dólares.

– ¿Por qué?

– Porque así evolucionó la tecnología. Las grandes compañías que venden stents y tienen un mercado de 6.000 millones de dólares siguen haciendo los stents del modo que les conviene más. Y la FDA, no habiendo otra alternativa, lo aprobó. Entonces, hoy los stents se hacen con materiales que cuestan centavos, cuando yo creo que los stents tienen que tener una calidad equivalente a la que se le pide a los fármacos. Cuando la FDA aprueba, digamos, una aspirina, pretende que el 99% de la pastilla sea químicamente pura. Eso no pasa con los stents: 10% del stent son impurezas. Entonces, cuando yo estaba tratando de convencer a todo el mundo de que había que mejorar los materiales, vino el stent con drogas.

– ¿Era mejor el stent con drogas?

– El stent tenía una tasa alta de fallos. Uno de cada cinco tenía una respuesta que no era deseable. Entonces, lo cubrieron con plástico y le “enchufaron” una droga para disminuir la respuesta inflamatoria. Es como barrer la basura bajo la alfombra: se pone plástico para que el material no entre en contacto con el paciente. Yo era promotor de que el material fuera incorporado por el organismo, no rechazado.

– ¿Cuál de las dos visiones primó finalmente?

– Definitivamente, la de ellos. Por empezar, los resultados fueron espectaculares: redujeron la tasa de rechazo del 20-25% al 1-2%. El efecto de los stents liberadores de drogas fue tan bueno que es difícil estar en contra. Pero eso definió toda una filosofía. Todos los stents contienen droga, no importa de qué material los hagan. El 98% de los pacientes andan muy bien a mediano y corto plazo. Pero, con el tiempo, el polímero empezaba a deslaminarse y, al final, si se comparaban los stents con droga respecto de los convencionales, los resultados eran los mismos si se podía mantener al paciente vivo por 7 u 8 años. Entonces, decidieron usar polímeros biodegradables como vehículo para la droga. Y luego salieron con un stent directamente biodegradable.

– ¿Funciona bien el stent biodegradable?

– Es un paso atrás, en mi opinión. Fue aprobado tras un trial de no inferioridad.

– ¿Cuál es el futuro del stent?

– Creo que habría un 10 al 15% de los pacientes que se pueden beneficiar con la tecnología de stents biodegradables, porque son los que tienen lesiones mínimas. El problema es que esos pacientes podrían no necesitar un stent, podrían andar bien con estatinas.

– ¿Hay un sobreuso de los stents?

– Sí, hay un porcentaje que no hace falta. Mi desafío a la comunidad es el siguiente: cuando una arteria tiene un alto grado de enfermedad y gran parte de la pared ha sido reemplazada por tejido aterosclerótico, la arteria necesita tener un stent permanente para mantener su función. Si se le pone un stent biodegradable a una arteria con una lesión importante, el riesgo es que el stent desaparezca y haya recurrencia de la enfermedad.

Deudas pendientes

– ¿Sigue buscando nuevos materiales para stents?

– Sigo con mi idea original de hacer un stent con metales que se obtengan de manera diferente a la actual. Los metales que yo propongo se generan por vaporización en plasma, que genera materiales de alta pureza.

– ¿En qué estado está este proyecto?

– En estos momentos tengo bastantes dificultades para que la comunidad me lo acepte. Está todo el mundo focalizado en otras áreas. La industria ha sido muy eficaz en distraer la opinión científica hacia áreas que a ellos les conviene. En verdad, a largo plazo el resultado es el mismo con stents metálicos que con stents liberadores de droga. En el corto plazo, no hay dudas de que éste anda mejor. Pero ha quedado una deuda de estudio en optimizar los materiales con que se hacen los stents.

– ¿Se siente un poco incomprendido? Porque la gente seguramente se lo imagina viviendo muy feliz por haber desarrollado una tecnología que salva la vida de millones, pero quizás usted se siente frustrado… ¿Es así?

– Estoy totalmente frustrado, porque yo he gastado dinero de mi propio bolsillo para desarrollar esto y no lo he podido hacer porque no he encontrado quién me escuche. He gastado millones de dólares, tengo una compañía que se llama Palmaz Scientific y tenemos más de 500 patentes entre aprobadas y por aprobar. Vengo haciendo investigación sostenida por medios privados hace más de 10 años pero la tecnología y la industria tomó un camino y yo tomé otro.

– ¿Usted tiene todavía la patente del stent?

– La patente original del stent ya expiró, en 2005.

– ¿Se va a quedar en Estados Unidos o va a volver a la Argentina? Sé que tiene un viñedo muy lindo…

– Sí. Mi objetivo es sostener a mi familia, tal como hacen los argentinos. Yo quiero que mis chicos tengan todo lo que necesiten para triunfar. Mi varón es el presidente del viñedo y mi nena (bueno, ya tiene unos cuantos años) es presidenta de una cadena de comidas.

– Son todos emprendedores en la familia.

– A todos les gusta trabajar y hacer cosas nuevas, y a mí me gusta sostener todo eso. Ellos nacieron en una cultura de luchar por hacer cosas y yo sigo fomentándolo. Igual voy todos los años a la Argentina, me interesa que los muchachos en el área de Medicina anden bien.

– ¿Qué le diría alguien que ha hecho historia a los jóvenes cardiólogos de la Argentina? ¿Qué se vayan a formar afuera, o que se queden?

– Yo soy un producto de la Argentina, no hay dudas. Argentina me dio todas las armas para triunfar. Fui a la primaria, la secundaria y la universidad en La Plata. Soy 100% Universidad de La Plata, y cuando fui a Estados Unidos yo estaba muy bien preparado. Casi sin estudiar pasé todos los exámenes de equivalencias.

– ¿Qué piensa de la Cardiología argentina hoy?

– La Cardiología argentina es excelente, de nivel mundial, como lo era en esa época, tanto a nivel de enseñanza como clínico. Lo que no existe es la parte de investigación básica, que requiere mucho dinero en infraestructura.