Estatinas: entre la percepción y las evidencias

Por Alejandra Folgarait

Las evidencias sobre los beneficios de las estatinas son contundentes. Sin embargo, muchas personas temen todavía sus efectos adversos, tanto a nivel muscular como cognitivo, y se niegan a tomarlas o discontinúan su uso. Ante esta discordancia entre evidencias y percepción, un panel de expertos europeos publicó recientemente una exhaustiva revisión de estudios que confirma que las estatinas son seguras y sus efectos adversos son pocos y raros.

El Panel Europeo de Aterosclerosis, encabezado por Francois Mach, hizo una profunda revisión de la evidencia existente sobre las diferentes estatinas y confirmó que “los beneficios cardiovasculares de las estatinas son mucho mayores a los riesgos”. Los expertos no encontraron evidencias de que las estatinas generen problemas de memoria ni cataratas. Si bien las estatinas se asocian con una leve proteinuria, no hay evidencias de que desencadenen alteraciones clínicas en la función renal. En pacientes que tienen disfunción renal severa, se recomienda una reducción de la dosis basada en el filtrado glomerular.

Los síntomas clínicos de daño hepático, dicen los cardiólogos europeos, se observan infrecuentemente (1 por cada 100.000) y los síntomas musculares se presentan en el 0,1 al 0,2% de los pacientes que participaron en ensayos clínicos y en 7 al 29% de las personas en estudios observacionales.

¿Quiénes están en mayor riesgo de padecer síntomas musculares asociados a estatinas (dolores en las piernas, debilidad)? Los mayores de 80 años –especialmente las mujeres o quienes tienen bajo Índice de Masa Corporal- y quienes tienen afecciones concurrentes (infecciones agudas, problemas hepáticos o renales, diabetes, VIH) o toman medicación que puede interactuar con las estatinas. En cualquier caso, los expertos europeos recomiendan un manejo clínico guiado por la elevación de CPK y el riesgo cardiovascular del paciente.

“En mi experiencia personal, los pacientes que reciben estatinas en forma aguda tienen menos efectos adversos musculares que quienes las toman como prevención primaria”, apunta Gustavo Calderón, ex director del Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la SAC.

Las estatinas, según el trabajo publicado en el European Heart Journal, pueden provocar un aumento de las enzimas hepáticas en hasta el 2% de los pacientes, generalmente dentro de los primeros tres meses de iniciado el tratamiento, pero esta alteración no produce síntomas clínicos y se revierte con el tiempo o con el cambio de medicación. En cuanto al riesgo de ACV hemorrágico, es un poco mayor en quienes ya han sufrido uno, pero no aumenta en pacientes sin antecedentes.

Así como las estatinas pueden desencadenar una miositis inflamatoria idiopática o una miopatía necrotizante con anticuerpos anti HMG-CoA reductasa, un mecanismo similar podría estar detrás de los raros casos de hepatitis autoinmune asociada a estatinas. De todos modos, los cardiólogos europeos desaconsejan monitorear los niveles de enzimas hepáticas regularmente.

El efecto adverso más importante de las estatinas es el diabetógeno. El riesgo de desencadenamiento de diabetes mellitus puede ser de muy leve a moderado, especialmente en personas con síndrome metabólico o prediabetes. La conversión a diabetes se define por un nivel de hemoglobina glicolisada (HbA1c) mayor a 6,5 sin síntomas. Los cardiólogos europeos calculan que el riesgo de desarrollar diabetes es de 1 por cada 1.000 pacientes por año de exposición pero –subrayan- el tratamiento con estatinas previene al mismo tiempo 5 eventos cardiovasculares nuevos.

¿A qué se debe la producción de diabetes en quienes toman estatinas? Los científicos aún no se ponen de acuerdo. Algunos piensan que el aumento de la glucemia puede deberse a un incremento en la resistencia a la insulina mediada por los cambios en la circulación de ácidos grasos libres en la sangre o el mal funcionamiento de las células beta. Otros apuestan a que se vincula con la microbiota intestinal o a un efecto de la droga sobre variantes genéticas vinculadas al peso corporal y la grasa abdominal. En cualquier caso, dicen los especialistas, será preciso hacer estudios a largo plazo para comprender cómo se produce la conversión a diabetes en personas con un perfil metabólico predisponente. Si el riesgo de producir diabetes es un efecto de clase o de ciertas estatinas en particular, es un tema que todavía está en discusión.

“La diabetes asociada a las estatinas no me preocupa, ya que los pacientes que reciben estas drogas generalmente son de alto riesgo y su administración disminuye la mortalidad y el riesgo cardiovascular, a pesar de la aparición de esta enfermedad”, afirma Lorenzo Martín Lobo, director del Consejo de Aterosclerosis y Trombosis de la SAC, quien agrega que “no hay que suspender las estatinas si aparece hiperglucemia”. Por su parte, Calderón aclara que “igualmente hay que tratar la diabetes en estos casos”.

En cuanto al funcionamiento cognitivo, la revisión europea no encontró que las estatinas aumenten el riesgo de demencia, pero tampoco que la retrase. Los expertos subrayaron que aún los valores muy bajos de LDL conseguidos mediante estatinas, ezetimibe o iPCSK9 no se asocian con deterioro cognitivo. Con todo, la FDA (Food and Drug Administration) sigue indicando que las estatinas pueden producir confusión y pérdida de memoria.

Las estatinas disminuyen el riesgo de un ACV isquémico entre 15 y 35% por cada mmol de LDL reducido. Y si bien un estudio mostró un aumento en el ACV hemorrágico, no hay confirmación de este riesgo y no es necesario modificar el tratamiento de estatinas en pacientes con historia de enfermedad cerebrovascular, alegan los miembros del Panel europeo.

Finalmente, una preocupación que surgió a partir de observaciones es la posibilidad de que las estatinas generen una opacidad en el cristalino. Si bien algunos estudios mostraron un incremento del 9% en el riesgo de cataratas, los ensayos clínicos permiten desestimarlo. Las estatinas no generan cataratas, enfatizan los expertos.

Cuanto mayor la dosis de estatinas, mayor es la disminución del LDL y menos los eventos cardiovasculares, según confirmó el estudio REAL-CAD realizado con pitavastatina en población japonesa, que acaba de ser publicado en Circulation. El estudio TNT ya había mostrado algo similar con atorvastatina en población europea. Por eso se recomienda emplear estatinas de alta intensidad para disminuir los eventos cardiovasculares en personas con enfermedad aterosclerótica estable.

¿Aumentan los efectos adversos con la dosis? “Sí –dice Lobo- pero las estatinas deben indicarse en altas dosis, cuanto menos en pacientes con síndrome coronario agudo y en pacientes con alto riesgo cardiovascular”.

Mejorar la adhesión

A pesar de la “mala prensa” que tienen las estatinas, los especialistas aseguran que los beneficios cardiovasculares de estos medicamentos superan ampliamente a los riesgos. “Esto es indiscutible, pero a la hora de indicar un fármaco tenemos que tomar en cuenta todos los determinantes: la evidencia científica, la disponibilidad y la cobertura del sistema, las creencias y las preferencias de los pacientes”, señala Gustavo Calderón.

Según una reciente encuesta telefónica realizada sobre 730 pacientes californianos, publicada en PloS, 1 de cada 4 pacientes tuvo algún problema de adherencia en el año previo (saltearon pastillas o no fueron a buscar un nuevo frasco al proveedor habitual). Los pacientes que dejaron las estatinas o no las tomaron de acuerdo a la prescripción médica alegan mayormente que prefieren bajar su colesterol mediante cambios en el estilo de vida, que no les gusta tomar remedios o que tienen problemas renales o hepáticos. Un 9% le echa la culpa de la falta de adherencia a los olvidos. Pero quienes percibían que tenían un mayor riesgo de ataque cardíaco a 10 años eran más adherentes que quienes no se sentían en peligro. Quizás habría que comunicar mejor el riesgo de no tomar estatinas.

¿Cuánto influye internet en la “epidemia” de dolores musculares en quienes toman estatinas? Un flamante estudio canadiense realizado en 13 países mostró que “googlear” los efectos adversos de las estatinas se asocia con una mayor probabilidad de padecerlos. De acuerdo con la investigación encabezada por Baiju Shah, el número de sitios web sobre efectos adversos de las estatinas que se puede encontrar en el buscador de un país se asocia con la prevalencia de intolerancia a las estatinas. Los países de habla inglesa analizados (Canadá, Estados Unidos, Gran Bretaña, Australia) tienen entre 4 y 5 veces más sitios sobre efectos adversos de las estatinas que Brasil y Polonia. Y también tienen la prevalencia más alta de intolerancia a estos fármacos.

Más allá de la gente que busca en internet, “hay muchos médicos clínicos y de otras especialidades no cardiológicas que también le tienen miedo a las estatinas e indican hepatogramas y otros estudios innecesarios”, apunta Lobo. “Si encuentran un leve aumento de enzimas hepáticas o si el paciente alega un dolor muscular, algunos médicos suspenden la medicación, cuando existen protocolos para enfrentar estos problemas sin necesidad de suprimir las estatinas, que son tan importantes en pacientes con moderado o alto riesgo cardiovascular”, reflexiona el cardiólogo de la SAC.

Como habían revelado estudios previos, lo cierto es que el efecto nocebo existe, pero puede ser contrarrestado. “Es importante mejorar la comunicación del médico con el paciente y ser perseverante a la hora de explicar los beneficios de las estatinas, ya que muchos llegan con temores por haber encontrado información errónea en internet o alarmados por noticias en los medios”, dice Calderón. “Tenemos que seguir difundiendo las evidencias científicas”, agrega Lobo. “En este sentido, la revisión europea es muy útil, porque reúne toda la información en un mismo lugar para que cualquier médico la lea”, concluye Lobo.

Fuente: European Heart Journal. 2018.