Fibrilación auricular: la ablación no es mejor que los fármacos

Por Alejandra Folgarait

Los resultados del estudio CABANA (Catheter Ablation versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) generaron una intensa discusión en el mundo. El ensayo clínico randomizado mostró que la ablación por catéter no es superior a la medicación antiarrítmica en pacientes con fibrilación auricular de reciente aparición o que necesitan tratamiento.

El ensayo clínico, aún no publicado, fue presentado por Douglas Packer, de la Clínica Mayo en Rochester, durante la última reunión de la Heart Rhythm Society, en Estados Unidos. Lanzado en 2009 y realizado en más de 140 centros de distintos países, el estudio reclutó a 2.200 pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente de 67 años en promedio. El ensayo consistió en realizar una ablación a un grupo de participantes, mientras que se suministraban los mejores fármacos para controlar el ritmo o la frecuencia cardíaca al otro grupo. Tras cinco años de seguimiento, los científicos no encontraron diferencias significativas en el punto final primario, integrado por muerte, ACV invalidante, hemorragia severa o paro cardíaco (HR 0,86; p 0,3). Las cifras de mortalidad fueron 5,2% para ablación vs 6,1% para terapia farmacológica (p 0,38). En cuanto al ACV discapacitante, la comparación fue de 0,3% vs 0,6% (p 0,19).

Respecto de los outcomes secundarios, hubo 51,7% de mortalidad por todas las causas u hospitalización por causa cardiovascular en el grupo de ablación, mientras que en los pacientes que recibieron medicación el porcentaje fue de 59,1. La recurrencia de las arritmias fue 47% menor en quienes recibieron ablación, según los autores del estudio.

La falta de superioridad clínica de la ablación sorprendió a algunos cardiólogos presentes en la reunión llevada a cabo en Boston. Sin embargo, otros subrayaron problemas metodológicos de diseño y análisis que podrían explicar los resultados.

Para empezar, el endpoint primario fue cambiado en la mitad del estudio (2013), debido a la lenta incorporación de pacientes y las pocas muertes registradas. Se pasó así del objetivo de mortalidad global a un compuesto de eventos cardiovasculares.

Además, el estudio no fue hecho a ciegas y los pacientes asignados a ablación pudieron pasar al grupo de medicación antiarrítmica, y viceversa. Sólo el 90,8% de los pacientes asignados a ablación finalmente la recibieron. Y, si bien 99,6% de los asignados al mejor tratamiento farmacológico recibieron las drogas, un 27,5% cruzó al grupo de ablación. Al analizar las cifras finales, se observó que 1.307 pacientes habían recibido finalmente una ablación, mientras que 897 recibieron sólo medicación.

Al hacer un análisis por protocolo, los investigadores del CABANA encontraron que el resultado compuesto primario se redujo del 10,9% en el grupo de fármacos al 7% en el grupo de ablación (HR 0.67, CI 0.50-0.89, p=0.006). La mortalidad por todas las causas también disminuyó del 7.5% al 4.4%.

Por otra parte, un análisis de subgrupos mostró que los menores de 65 años obtuvieron más beneficios que los mayores de 75, para quienes la ablación no resolvió mayormente la fibrilación auricular. Los pacientes con insuficiencia cardíaca mostraron una tendencia a mejores resultados con la ablación que con la medicación. En este sentido, al finalizar la presentación, varios expertos recordaron los resultados del estudio CASTLE-AF, que mostraron una disminución de la mortalidad en este tipo de pacientes.

Polémica a varias puntas

La difusión pública del CABANA tuvo un gran impacto en la comunidad cardiológica, pero no todos los electrofisiólogos salieron desalentados de la presentación. “Muchos esperábamos este resultado negativo porque el estudio demoró demasiados años en reclutar pacientes, y evidentemente había resistencia a derivar pacientes”, señala Carlos Labadet, quien estaba en el congreso de Boston cuando se presentó el estudio. “Lo que más me sorprendió del CABANA fue el criterio de inclusión de pacientes subtratados, una categoría no bien definida que tendremos que analizar cuando se publique el estudio”, agrega el ex director del Consejo de Electrofisiología de la SAC. “Hasta que podamos leer los resultados detenidamente, es difícil sacar conclusiones. Lo que se puede decir es que la ablación no es un tratamiento de primera línea y debe ser utilizada como hasta ahora, para pacientes refractarios a los fármacos”, afirma el Jefe de Electrofisiología del Hospital Argerich y el CEMIC.

“Para los electrofisiólogos no cambió nada después del CABANA”, subraya Gastón Albina, ex Tesorero de la SAC. “No esperábamos que la ablación redujera la mortalidad en fibrilación auricular”, apunta el subjefe de Electrofisiología y Arritmias del ICBA. “Después de todo, la ablación sólo está indicada en pacientes sintomáticos con el objetivo de mejorar su calidad de vida. Ningún médico puede prometerle a un paciente disminuir su riesgo de muerte con la resolución de la fibrilación auricular”, insiste el cardiólogo de la SAC.

Coincide Labadet: “Muchos pacientes quieren dejar de sentir palpitaciones, y está demostrado que la ablación ofrece una mejor calidad de vida, no una disminución de la mortalidad”.

Albina reconoce que, por intención de tratar (ITT), el CABANA mostró que la ablación y los fármacos son similares. En este sentido, el estudio fue neutral. “Pero hubo un enorme cruzamiento, por lo cual es difícil hacer una evaluación antes de ver el estudio publicado. Es importante señalar que el CABANA confirmó que la ablación evita más la recurrencia de las arritmias que las drogas. Pero tampoco conocemos qué drogas exactamente recibieron los pacientes, de modo que hay que esperar”, enfatiza el electrofisiólogo.

¿Es legítimo hacer un análisis más allá de la ITT en un estudio como el CABANA? Milton Packer, investigador clínico de Baylor Health, criticó a quienes hicieron un análisis por protocolo. “Cuando los investigadores están decepcionados con los resultados de un estudio, existe una tentación comprensible para analizar los datos para encontrar algo positivo, y una opción es hacer un análisis por protocolo”, reflexionó el prestigioso especialista en insuficiencia cardíaca. “Pero incluso cuando el análisis por protocolo está pre-especificado, está inherentemente sesgado. ¿Para qué diseñaríamos un ensayo randomizado si lo vamos a analizar de un modo inconsistente con la randomización? No hacemos análisis por protocolo en ensayos con drogas ni los aceptamos como evidencia de eficacia en ensayos de dispositivos”, reprochó el cardiólogo, quien comparte el apellido pero no tiene ninguna relación con el autor principal del CABANA, Douglas Packer.

Milton Packer dijo que ahora se impone hacer un estudio de ablación versus placebo para evaluar realmente la eficacia de la técnica, pero la mayoría de los electrofisiólogos desconfía de que se lleve a cabo un ensayo tipo sham. “No sé si se va a hacer un estudio a gran escala a partir de los resultados del CABANA”, duda Labadet. “Lo que resulta claro es que no todos los pacientes con fibrilación auricular necesitan ablación”.

Para Jorge Thierer, ex director del Consejo de Cardiología Clínica y del Área de Investigación de la SAC, “no quedan dudas de que el CABANA fue negativo para los resultados clínicos”. Sin embargo, el Jefe de Insuficiencia Cardíaca del CEMIC aclara que “lo que fracasó fue la estrategia de ablación comparada con medicación”. Thierer señala que muchos estudios han recurrido a hacer otros análisis cuando la intención a tratar no da resultados positivos, y esto puede servir para tomar decisiones en la práctica y generar hipótesis de investigación para otros estudios. Después de todo, reflexiona Thierer, “el estudio STICH no mostró beneficios clínicos del bypass coronario a 5 años, pero sí los reveló a 10 años. La falta de resultados del CABANA podría ser una cuestión de tiempo”.

Por el momento, dice Albina, queda claro que la ablación es un procedimiento seguro, con muy bajas complicaciones. “Es importante analizar bien la población y ver a qué paciente le conviene la ablación. En mayores de 75 años, sabemos que la aurícula ya está enferma, de modo que ablacionar las venas pulmonares no modificará mucho la fibrilación auricular”.

En cuanto al beneficio de la ablación para pacientes con insuficiencia cardíaca, Thierer evalúa que la técnica intervencionista podría resultar útil en algunos casos. “Estamos lejos de indicar ablacionar a pacientes con insuficiencia cardíaca -puntualiza Thierer-, pero el 25% de los pacientes con esta enfermedad padece fibrilación auricular, así que es hay que hacer nuevos estudios y registros para poder seleccionar a los pacientes que podrían beneficiarse con ablación”.