Hipertensión arterial: ¿Factor de riesgo para enfermedad valvular aórtica?

Por Alejandra Folgarait

La enfermedad de la válvula aórtica está en el centro de las miradas cardiológicas gracias a los nuevos procedimientos mínimamente invasivos para tratarla. Sin embargo, se le presta menos atención a la prevención. Ahora, un estudio muestra que la hipertensión crónica constituye un factor de riesgo para desarrollar estenosis o regurgitación en la válvula que conecta al ventrículo izquierdo con la aorta. En este sentido, algunos cardiólogos sostienen que controlar la hipertensión en forma temprana podría reducir el riesgo de enfermedad valvular, que ha aumentado en los últimos años y promete empeorar a medida de que la población envejece.

El nuevo estudio, realizado en Gran Bretaña sobre historias clínicas electrónicas de 5,4 millones de pacientes adultos sin antecedentes cardiovasculares, encontró que 20.680 (0,38%) desarrollaron una estenosis aórtica, mientras que 6.440 (0,12%) fueron diagnosticados con regurgitación a lo largo de 9 años. La edad promedio de diagnóstico fue de 64 años en el primer caso y de 57 años, en el segundo.

Todos los pacientes fueron atendidos en consultorios de atención primaria y pasaron por -al menos- siete tomas de presión arterial durante los nueve años de seguimiento. En quienes tenían 115 mmHg o más de presión sistólica, los investigadores detectaron un significativo y progresivo aumento del riesgo de estenosis aórtica. Por cada 20 mmHg de aumento, descubrieron los epidemiólogos involucrados en el estudio, aumentó 41% el riesgo de estenosis y 38%, el de regurgitación. En cuanto a la presión diastólica, por cada 10 mmHg de incremento se observó un 24% más riesgo de estenosis aórtica, pero no de regurgitación. Finalmente, por cada 15 mmHg de aumento en la presión del pulso, se comprobó un 46% de incremento en el riesgo de estenosis y 55% más de regurgitación.

Según el estudio publicado en el European Heart Journal , las personas con presión sistólica mayor a 161 mmHg tuvieron más del doble de riesgo de estenosis aórtica y casi el doble de riesgo de regurgitación que las que tenían 120 mmHg o menos.

“Nuestro estudio muestra que las enfermedades valvulares graves que son frecuentes a edades avanzadas no se deben solamente al envejecimiento”, señaló Kazem Rahimi, director del George Institute for Global Health de la Universidad de Oxford y principal autor del trabajo. “Una exposición de largo plazo a presión arterial alta es un factor fuerte y potencialmente modificable para estenosis y regurgitación aórtica en cada nivel de presión arterial, no sólo en aquellos clasificados como hipertensos”, agregó el cardiólogo.

Asociación, no causa

Hasta el 50% de los pacientes con estenosis aórtica tienen hipertensión, según diversos estudios. Existen mecanismos fisiopatológicos que podrían justificar esta asociación. Por ejemplo, el aumento de la presión sanguínea puede conducir a la rigidez en las hojas de la válvula aórtica y luego a disfunción endotelial, inflamación y una cascada de efectos dañinos sobre la aorta.

“Este estudio es muy importante por la cantidad de personas involucradas y su diseño metodológico, pero hay que subrayar que lo que evidencia es una asociación entre hipertensión y estenosis aórtica que ya había sido observada en estudios previos más pequeños, y no una relación causal”, evalúa Rodrigo Bagnati, director del Consejo de Ecodoppler Cardíaco y Vascular de la SAC. “La estenosis aórtica frecuentemente es de causa degenerativa y, como la hipertensión, aumenta su prevalencia con la edad. Lo que llama la atención en este estudio es que la asociación resultó mayor en personas jóvenes”, agrega el cardiólogo argentino.

Coincide Claudio Majul, ex director del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial y actual coordinador general de Distritos en la SAC. “Es un muy buen estudio observacional, que tuvo especial cuidado en evitar factores confundidores y contó con millones de pacientes”, señala el cardiólogo. “Es sorprendente que encontraran mayor estenosis aórtica en jóvenes hipertensos (menores de 50 años) que en mayores de 70 años”.

Las guías europeas no consideran que la enfermedad valvular aórtica sea una manifestación de daño cardíaco vinculado a la hipertensión y, por lo tanto, no recomiendan hasta el momento una evaluación de la estructura y la función valvular en pacientes con hipertensión arterial. Pero este criterio debería ser revisado a la luz de este estudio, sugieren los cardiólogos italianos Stefano Masi y Alberto Giannoni en un editorial que acompaña el estudio. “Ahora se deberían promover nuevas líneas de investigación, particularmente estudios de imágenes, para identificar alteraciones precoces de la válvula aórtica en pacientes hipertensos que predijeran una futura enfermedad valvular”, proponen los especialistas.

El estudio PROGRESSA mostró que la hipertensión sistólica puede acelerar la calcificación de la válvula aórtica en pacientes que ya sufren estenosis. ¿Habría que tratar la hipertensión más tempranamente que hoy para evitar una futura estenosis o insuficiencia valvular aórtica? “La hipertensión debe ser controlada cuanto antes para reducir complicaciones a nivel coronario, cerebrovascular y renal, que son más prevalentes que la enfermedad valvular y muestran beneficios con el tratamiento hipertensivo”, subraya Bagnati. Este estudio, agrega, “abre la puerta a investigar si la enfermedad valvular debería ser tratada como una lesión de órgano blanco y buscar reducirla como objetivo del tratamiento antihipertensivo”, reflexiona el ecocaradiografista, quien anticipa que la SAC comenzará un estudio sobre prevalencia de enfermedad valvular y características de los pacientes con valvulopatías en centros de salud de toda la Argentina. Como sea, aclara Bagnati, “ningún estudio probó hasta el momento que tratar la hipertensión disminuya la enfermedad valvular”.

Para Claudio Majul, “es probable que la hipertensión sistólica sea un factor de riesgo para estenosis e insuficiencia valvular aórtica”. Sin embargo, en una población como la argentina, en la que la prevalencia de hipertensión es del 36% y apenas 24% de los hipertensos que saben que lo son tienen controlada su presión arterial, Majul dice que es más importante subrayar la necesidad de controlarla para evitar el riesgo de síndrome coronario agudo y ACV que para evitar en el futuro la enfermedad valvular. En cuanto a los cambios en las guías de hipertensión y de valvulopatías, el experto en hipertensión considera que “todavía no hay suficiente evidencia para introducirlos”.