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La paradoja de los obesos
Posted On 22 Dic 2014
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Por Alejandra Folgarait
Definida por un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2, la obesidad se ha convertido en una de las mayores preocupaciones sanitarias en el mundo por su creciente aumento en la población. En la Argentina, según los últimos datos del Ministerio de Salud de la Nación, la prevalencia de obesidad pasó del 14,6% registrado en 2005, al 18% en 2009, y al 20,8% en 2013, lo que implica un aumento del 42,5% en ocho años. Además, hoy seis de cada 10 argentinos tienen sobrepeso.
Si bien la obesidad es un conocido factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares –incluyendo aterosclerosis, hipertensión e insuficiencia cardíaca- se ha observado que los obesos, una vez que desarrollan insuficiencia cardiaca, tienen una mortalidad cardíaca menor que el resto de los pacientes. Esta paradoja, que no ha encontrado explicación satisfactoria hasta el momento, fue confirmada en un flamante estudio publicado en el Journal of the American College of Cardiology.
El nuevo trabajo epidemiológico analizó la asociación entre la obesidad pre-mórbida y la mortalidad después de una insuficiencia cardíaca incidental, basándose en datos del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities), que incluye a 15.792 personas de 45 a 64 años de cuatro comunidades de los Estados Unidos.
Al analizar una cohorte de 1.487 pacientes con insuficiencia cardíaca incidental –de reciente diagnóstico e internados-, los investigadores encontraron que un 35% ya presentaba sobrepeso y un 47% eran obesos cuatro años antes del diagnóstico. Cabe aclarar que el sobrepeso y la obesidad se definieron según el IMC (un índice obtenido por la división del peso por la altura elevada al cuadrado).
Tras un seguimiento de 10 años, el 43% de los pacientes de la cohorte había fallecido. Sin embargo, los investigadores observaron que los pacientes obesos o con sobrepeso (IMC de 25 a 30 kg/m2) habían sobrevivido más que quienes tenían un IMC normal. Concretamente, el sobrepeso y la obesidad se asociaron con un 23 y un 25 % de reducción del riesgo de mortalidad a 10 años, respectivamente.
Supervivencia a 10 años de personas con sobrepeso, obesidad y peso normal.
“Varios trabajos previos mostraron que, cuando los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan sobrepeso u obesidad, tienen mejor sobrevida”, apunta Mirta Diez, cardióloga de la SAC. “Lo que tiene diferente el nuevo estudio de JACC es que se midió el Índice de Masa Corporal previo al desarrollo de la insuficiencia cardíaca incidental”.
Según los autores del estudio, el beneficio del sobrepeso en la mortalidad cardiovascular de los pacientes con insuficiencia cardíaca se mantuvo incluso en quienes tenían antecedentes de cáncer, tabaquismo o diabetes. ¿Cómo puede explicarse que los obesos tengan un mejor pronóstico que los que tienen un peso saludable?
“Hay dos teorías”, explica Diez. “La más simple es que los obesos tienen una mayor reserva de masa corporal para enfrentar el efecto catabólico de la enfermedad. La otra hipótesis se vincula con los procesos inflamatorios. Los obesos y las personas con sobrepeso tienen algunos factores que los protegen de la inflamación (lipoproteínas que neutralizan las toxinas liberadas por ciertas bacterias intestinales; un mayor número de receptores para el factor de necrosis tumoral (TNF), lo que inhibe el TNF circulante; y una respuesta disminuida del sistema neurohumoral). De ahí que respondan mejor ante enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca, el cáncer o el HIV”, agrega la Jefa de Insuficiencia Cardíaca y Trasplantes del ICBA.
Por su parte, Anita Deswal, del Baylor College of Medicine y autora principal del estudio, indicó que “es improbable que la pérdida espontánea de peso debida a la insuficiencia cardíaca avanzada sea el único factor contribuyente a la paradoja de la obesidad”.
A la hora de evaluar el nuevo trabajo, Diez señala que se trata de un estudio epidemiológico con una cantidad importante de pacientes y con un seguimiento a largo plazo. Sin embargo, la Coordinadora del Comité Científico del Congreso Argentino de Cardiología 2015 destaca algunas debilidades metodológicas: el diagnóstico de insuficiencia cardíaca se hizo basado en un código (ICD-9) que ha mostrado tasas de error; la mortalidad se analizó en base a certificados de defunción; y se tomaron pacientes internados, no ambulatorios. “De todos modos, hay que reconocer que varios estudios apuntan en el mismo sentido: a los obesos les va mejor que al resto de los pacientes con enfermedades crónicas”.
Será necesario realizar nuevos estudios para confirmar la asociación entre supervivencia y obesidad y, también, para establecer qué mecanismos están involucrados en la protección de los pacientes con sobrepeso.
Por el momento –subraya Diez- es importante recordar que la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular. Aun así, no todos los obesos son iguales. Algunos tienen el colesterol normal, no son diabéticos y son físicamente activos. Quizás en este perfil saludable esté la clave de su supervivencia.
Implicancias clínicas
En una carta publicada en la Revista Argentina de Cardiología en 2012, Carlos Tajer ya había reflexionado sobre la obesidad y sus paradojas. Sus conclusiones siguen siendo válidas.
La aparente protección de la obesidad, recordó el presidente de la SAC, se observa tanto en seguimientos luego de un infarto como en pacientes que han pasado por una angioplastia o un accidente cerebrovascular.
La mayor revisión del tema, que incluyó 40 estudios con 250.152 pacientes con enfermedad coronaria seguidos a casi cuatro años concluyó que el mayor riesgo lo tienen las personas delgadas (IMC menor a 20), luego siguen las de peso normal y los muy obesos. Los grupos de mejor evolución son los de sobrepeso y obesidad moderada.
Para explicar esta paradoja, se ha apuntado a factores confundidores (como la edad), a la relación del peso graso respecto de la masa magra, y a la distribución de la adiposidad en cintura y cadera. Sin embargo, ninguna de estas hipótesis ha podido resolver la paradoja de la menor mortalidad de los obesos respecto de quienes tienen un peso normal.
“La paradoja de la obesidad pone en cuestionamiento las recomendaciones dietéticas y de reducción de peso en pacientes con enfermedad cardiovascular y ha generado un debate para comprender el mensaje implícito”, escribió Tajer.
Según el reconocido cardiólogo argentino, en prevención secundaria existen evidencias indudables del beneficio de intervenciones farmacológicas (aspirina, estatinas, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, en particular en presencia de disfunción ventricular) y no farmacológicas, como el ejercicio en programas de rehabilitación, pero no hay evidencia de los beneficios de intentar una reducción del IMC.
“No sabemos si bajar de peso mejorará el pronóstico clínico de los pacientes ni cómo lograrlo; no sabemos si comer menos grasas tiene alguna utilidad; y lo poco que sabemos sugiere migrar a una dieta tipo mediterránea, es decir, más pescado, frutas, nueces y aceite de oliva”. Para Tajer, sólo en casos de hipertensión, dislipidemia o glucemia de difícil control farmacológico, se justifica un objetivo preciso para bajar de peso.
