La polipíldora gana adherentes

Por Alejandra Folgarait

La adherencia de los pacientes al tratamiento farmacológico se ha transformado en uno de los grandes desafíos de la cardiología. Tras padecer un infarto, una persona puede necesitar hasta 10 remedios diarios. Se comprende, entonces, que el 57% de los pacientes abandone el tratamiento al cabo de dos años. En este contexto, la posibilidad de combinar varias drogas en una sola píldora diaria –la famosa “polypill”- puede transformarse en un aliado fundamental a la hora de prevenir infartos cardíacos o cerebrales.

La idea de la “polypill” nació hace una década para suministrar medicación cardiopreventiva en forma sencilla a grandes poblaciones de ingresos bajos y medios. En los últimos años se ensayaron más de 10 formulaciones de “polypill”, combinando distinto tipo de drogas.

Por ejemplo, el consorcio SPACE ha estudiado una polipíldora que incluye cuatro fármacos (aspirina 75 mg, simvastatina 40 mg, lisinopril 10 mg, atenolol 50 mg) para la prevención cardiovascular primaria. Según se informó en el último congreso de la World Heart Federation, esta polipíldora mejora en un 43% la adherencia al tratamiento en personas con alto riesgo cardiovascular. Si bien la polipíldora elaborada por un laboratorio hindú reduce la presión arterial y el colesterol, sus efectos clínicos aún deben ser estudiados.

Por su parte, Valentín Fuster, del Mount Sinai Hospital, presentó en el reciente Congreso Europeo de Cardiología los resultados alentadores de un ensayo con otra polipíldora, destinada a la prevención secundaria.

El estudio FOCUS evaluó la adherencia de pacientes cardíacos a la polipíldora que contiene dosis fijas de tres drogas: un fármaco anti-colesterol (simvastatina 40 mg), un antiplaquetario (aspirina 100 mg) y un anti-hipertensivo (ramipril en dosis de 2,5; 5; ó 10 mg ). Según Fuster, esta “polypill”, que se toma una vez por día, mejoró la adherencia al tratamiento de los pacientes que habían sufrido un infarto agudo de miocardio. Con todo, los investigadores advirtieron que a los nueve meses sólo la mitad de los pacientes seguía tomando la polipíldora en forma consistente.

La primera fase del estudio FOCUS comenzó en 2011 e incluyó a 2.118 pacientes de 40 o más años con historia de infarto de miocardio de España, Italia, Argentina, Brasil y Paraguay. En promedio, ellos tomaban 7,2 fármacos diarios. “Esta primera fase fue de registro y para evaluar las razones por las que los pacientes abandonan los tratamientos”, informa Álvaro Sosa Liprandi, ex presidente de la SAC y líder del estudio en la Argentina.

En una segunda fase, diseñada como un estudio clínico aleatorizado, se seleccionaron 695 pacientes de Italia, España, Argentina y Paraguay, y se les suministró la “polypill” a la mitad de ellos. Los que recibieron la polipíldora cumplieron más con el tratamiento que quienes tomaron cada fármaco por separado.

Los investigadores utilizaron dos métodos distintos para evaluar la adherencia. Por un lado, les pidieron a los pacientes que llenaran un cuestionario; por el otro hicieron un conteo de las pastillas suministradas durante el estudio. Según el auto-reporte, el 68% de los pacientes que tomaron la polipíldora mantuvo el tratamiento, contra un 59% de los que recibieron las tres pastillas por separado. Según el conteo de píldoras, el 92% del grupo de la polipíldora adhirió al tratamiento (contra 84%).

¿Por qué los pacientes abandonan el tratamiento que puede evitarles un segundo infarto? Según el análisis publicado en el Journal of the American College of Cardiology, la depresión severa, el tener que seguir un complejo régimen farmacológico, y una edad mediana (40 a 50 años) son factores predictores de abandono. En cambio, una buena cobertura de salud y un entorno social contenedor son factores que favorecen la adherencia.

A la hora de buscar otros factores de abandono, los investigadores encontraron que éste es más frecuente en los fumadores, sedentarios, analfabetos y en quienes son tratados por un médico general y no por un cardiólogo.

“El estudio FOCUS nos muestra que la polipíldora es una buena estrategia para mejorar la adherencia en pacientes crónicos con condiciones estables, que no requieren cambios en la dosis de las medicaciones”, evalúa Sosa Liprandi. “Sin embargo, los resultados a nueve meses revelan que la falta de adherencia es un problema complejo; no basta con una polipíldora para que los pacientes continúen el tratamiento, hay otros factores en juego”.

El próximo paso dentro del estudio FOCUS es evaluar a largo plazo la efectividad de la polipíldora para disminuir eventos cardiovasculares. Sosa Liprandi anticipa que los próximos ensayos se harán con una polipíldora algo diferente, ya que combinará cuatro fármacos (cambiando la estatina y agregando un betabloqueante).

Beneficios y limitaciones

Si bien algunos cardiólogos temen que la toma de una “píldora mágica” lleve a los pacientes a descuidar su estilo de vida saludable, hay evidencias de que los pacientes que toman una polipíldora no tienen efectos adversos en cuanto a peso, ejercicio físico o tabaquismo.

Respecto de las limitaciones de las polipíldoras, Sosa Liprandi señala la dificultad para la titulación (el cálculo de la dosis óptima para cada paciente) y el hecho de que, ante un efecto adverso, sería arduo saber qué droga lo produjo. De todos modos, el experto argentino no duda del futuro promisorio de esta estrategia de prevención secundaria.

“La tendencia de los cardiólogos hacia la polipíldora es positiva porque ataca el problema de la polifarmacia y puede combatir la epidemia de enfermedades cardiovasculares en el mundo”, apunta Sosa Liprandi, quien también es Jefe de Cardiología del Hospital Güemes y director del Instituto Lezica.

Ferviente partidario de la polipíldora, el reconocido cardiólogo Salim Yusuf, de la Universidad McMaster en Canadá, declaró en mayo pasado que la polypill es “la penicilina de la epidemia de enfermedad cardiovascular”, pero que está sub-usada. Según una encuesta citada por Yusuf, el 90% de los médicos apoyan la polipíldora para la prevención secundaria; el 70%, para los grupos de alto riesgo; y sólo unos pocos quieren usarla en prevención primaria.

La polipíldora del estudio FOCUS, fabricada por el laboratorio español Ferrer con drogas genéricas, ya fue aprobada en cuatro países europeos (España, Grecia, Rumania y Suecia) y se utiliza también en México y algunos países centroamericanos. En la Argentina ya está autorizada y comenzará a comercializarse próximamente.

En Estados Unidos, la Oficina de Drogas y Alimentos (FDA) hizo una ronda de consultas con especialistas el 10 de septiembre pasado para evaluar su autorización. La American Heart Association recomendó esperar los resultados completos de grandes ensayos clínicos antes de que la FDA de luz verde a la polipíldora española para la prevención secundaria de infartos cardíacos y cerebrales.

“El concepto es muy atractivo, pero las evidencias actuales no parecen garantizar que los beneficios de una polipíldora sean mejores que los de sus componentes individuales”, señaló Sanjay Kaul, profesor de la UCLA y miembro del comité evaluador de la FDA. “Una cuestión central para mí es asegurarse de que no habrá problemas farmacoquinéticos o farmacodinámicos. Estamos interesados no sólo en mejorar los outcomes sino en mantener la seguridad”, apuntó el experto.

Según comentarios posteriores a la reunión, la FDA parece dispuesta a autorizar la polipíldora si se presentan datos completos de eficacia y seguridad, sin necesidad de esperar los resultados de largos ensayos clínicos.