Los peligros del sobrediagnóstico

Por Alejandra Folgarait

Preocupados por el sobrediagnóstico, médicos de distintas especialidades se reunieron en Oxford, Gran Bretaña, para debatir los riesgos del tratamiento farmacológico de ciertos desórdenes que, hasta poco tiempo atrás, no eran considerados enfermedades, y de varias patologías que, aún siendo graves en algunos pacientes, no afectan seriamente a la mayoría.

Entre los temas discutidos estuvo el diagnóstico de demencia después de los 75 años, el tratamiento de niños con reflujo o ADD, la medicalización de la tristeza en ancianos, la indicación de mamografías en mujeres mayores de 70 años y el screening de próstata en los hombres para detectar cáncer. Según datos recientes, el 90% de ciertos cánceres de tiroides y de piel están sobrediagnosticados.

La preocupación por el sobrediagnóstico del cáncer se basa en que muchas anomalías detectadas en forma temprana son de progresión tan lenta que no llegarán a dar síntomas ni conducirán a la muerte del paciente. Aún así, muchas veces son tratadas con radioterapia, cirugía y fármacos.

Tal vez el caso más notorio de sobrediagnóstico y tratamiento es el llamado “efecto Angelina”, por el cual se produjo una avalancha de tests genéticos y operaciones de mama después de que la actriz se hiciera una mastectomía bilateral por ser portadora del gen brca1. Si bien mediante estas pruebas algunas mujeres descubrieron que eran portadoras de mutaciones para el cáncer de mama y ovario, todavía no se sabe si hubo un real beneficio sanitario tras la “epidemia” diagnóstica desatada por la decisión pública de Angelina Jolie.

El tema del sobrediagnóstico no hace referencia sólo al daño del paciente que recibe el “temible” diagnóstico de cáncer sino también al enorme costo que implica realizar intervenciones que no aportan beneficio alguno. En vez de invertir esfuerzos en la búsqueda de un problema inexistente, ¿no habría que enfocar todos los cañones hacia los casos verdaderamente graves?
“En un mundo donde se ha vuelto aceptable tratar factores de riesgo -sin importar cuán débiles sean- como enfermedades, debemos aprender a resistir el sobrediagnóstico”, enfatizó la prestigiosa médica británica Iona Heath en una conferencia sobre el mismo tema llevada a cabo el año pasado.

Hipertensión leve

Simultáneamente con el reciente congreso de Oxford, la revista British Medical Journal publicó un análisis en el que se puso sobre el tapete el límite máximo recomendado para la presión sistólica y diastólica, y se cuestionó el tratamiento farmacológico para las personas englobadas dentro del estadio 1 de la hipertensión.

Según escribieron Stephen Martin, de la Universidad de Massachusetts, y sus colegas, el 40% de la población mundial padece hipertensión, pero más de la mitad de ellos tiene una forma leve. Aunque estos individuos tienen un riesgo muy bajo de enfermedad cardiovascular, muchas veces son tratados con fármacos antihipertensivos que pueden generar efectos adversos. Lo peor, quizás, es que no hay evidencias de que esta medicación disminuya la morbimortalidad a futuro.

No hay dudas de que el tratamiento farmacológico es útil para tratar la hipertensión maligna y para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, es decir, para quienes ya han sufrido un evento coronario. También es eficaz para la prevención primaria de personas con mediano a alto riesgo cardiovascular (que tienen una presión arterial mayor a 160/100 mmHg, diabetes o enfermedad renal crónica). La cuestión es qué hacer con quienes muestran signos leves de hipertensión, que constituyen el 60% de los hipertensos y nada menos que el 22% de la población adulta mundial.

¿Es necesario medicar a las personas que tienen valores de presión arterial entre 149/159 y 90/99 mmHg? ¿No sería mejor recomendarles un cambio en su estilo de vida? ¿Existe una sutil presión de la industria farmacéutica para definir nuevas enfermedades con el fin de generar un nuevo nicho de mercado?

“El sobrediagnóstico de la hipertensión ocurre cuando no se evalúa bien la presión en el consultorio o se toma la presión en farmacias, donde se usan aparatos no calibrados y el personal no está entrenado”, apunta Claudio Majul, director del Consejo de Hipertensión Arterial de la SAC, jefe de Hipertensión del Hospital Santojanni de Buenos Aires y cardiólogo del Hospital Británico.

“Ante un paciente con hipertensión leve, lo indicado es confirmar los valores de la presión arterial mediante un método preciso”, explica Majul. Esto se puede hacer a través de un aparato que se coloca en el brazo del paciente durante 24 horas (monitoreo ambulatorio de la presión arterial o MAPA). Otro método válido es el MDPA, por el cual se le entrega un tensiómetro bien calibrado al paciente para que se tome la presión en su domicilio dos veces al día durante 4 a 7 días.

Si estos métodos confirman la hipertensión leve, lo recomendado es una dieta baja en sodio y alta en potasio y fibras, y ejercicios físicos durante tres meses. Si aún así los valores son anormales, comienza el tratamiento con un fármaco.

“La hipertensión leve sin otra patología es muy rara”, reflexiona Majul. “Hay que evaluar la presión arterial en el contexto de otros factores de riesgo, daños en el corazón y otras enfermedades (síndrome metabólico, diabetes). Los cardiólogos no tomamos la presión arterial sola sino que evaluamos al enfermo total”, subraya el especialista argentino.

Con todo, dicen los autores del análisis publicado en el BMJ, todavía persisten controversias entre expertos de distintos países sobre la intervención en personas mayores de 60 años.

“El tratamiento para modificar un marcador subrogante –como la presión arterial- no necesariamente resulta en una mejora de salud, y puede llevar a una intervención agresiva”, advierten Martin y sus colegas. “Aunque la presión sanguínea elevada se correlaciona con la enfermedad cardiovascular en estudios observacionales, no podemos asumir lo contrario: que los fármacos antihipertensivos pueden prevenir la enfermedad a nivel individual o poblacional”. Un ejemplo de ello es el aliskiren, un fármaco inhibidor de la renina que fue ampliamente recetado para la hipertensión pero que, sin embargo, no movió el amperímetro de la enfermedad cardiovascular.

Martin y sus colegas reclaman ensayos clínicos que demuestren la eficacia de los antihipertensivos no sólo para bajar la presión sino, fundamentalmente, para disminuir la mortalidad cardiovascular. También demandan la comparación de los nuevos fármacos con otro tipo de intervenciones (cambios en estilo de vida, placebo). Y, al igual que los especialistas de la SAC, aconsejan medir mejor la presión arterial –preferiblemente en el hogar- antes de iniciar un tratamiento antihipertensivo agresivo.

En el nombre de la prevención

En un ensayo publicado en 2013 por el British Medical Journal BMJ 2013;347:f6361 , Iona Heath ya había discutido las paradojas de una era marcada por avances en la tecnología médica destinada a detectar y tratar biomarcadores anormales, en lugar de enfermos. En nombre de la prevención, escribió Heath, se ponen rótulos a personas sanas y se las somete a tratamientos que no carecen de efectos adversos.

El sobrediagnóstico infla las estadísticas de supervivencia sin que se produzcan beneficios reales en los pacientes. “A medida que más y más gente previamente considerada normal es incluida dentro de la definición de hipertensión, diabetes o cáncer de mama, los resultados mejoran: las proporciones de accidente cerebrovascular hipertensivo, amputaciones por pie diabético y muerte por cáncer de mama parecen caer. De esta manera, extender las definiciones de enfermedad y bajar los umbrales para las intervenciones preventivas crean la ilusión de mejoras en los outcomes de la población, cuando no hay en verdad diferencias en los outcomes de los individuos afectados”, señaló Heath.

La prestigiosa médica británica reclamó que se tomen en cuenta los procesos fisiológicos normales del envejecimiento y declaró que “es tiempo de que dejemos de tratar de corregir cada parámetro biométrico a los valores del adulto joven”.