Novedades en insuficiencia cardíaca

Por Alejandra Folgarait

Uno de los temas centrales del último Congreso Argentino de Cardiología fue la insuficiencia cardíaca. La patología volvió al candelero durante el último congreso europeo, llevado a cabo en septiembre pasado en Barcelona, cuando se conocieron los resultados del estudio PARADIGM- HF sobre una nueva droga experimental. Los cardiólogos se entusiasmaron, y con razón: hacía más de 15 años que no aparecía un nuevo medicamento para la insuficiencia cardíaca crónica que redujera la muerte global y cardiovascular. Pero quizás la revolución futura en este campo no se centre tanto en los fármacos como en el manejo de los pacientes, según destacaron expertos norteamericanos durante el reciente Congreso de la SAC.

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico que representa el estadio final de enfermedades cardíacas diferentes. Puede ser producto de una alteración estructural o funcional del corazón que impide el llenado o la eyección de la sangre de un ventrículo. La dificultad en el bombeo de sangre genera disnea, fatiga, congestión y edema periférico.

Si bien actualmente se utilizan numerosos fármacos para tratar la insuficiencia cardíaca crónica (betabloqueantes, inhibidores de ACE, agonistas de la aldosterona, bloqueantes del receptor de angiotensina, digoxina, diuréticos), los niveles de mortalidad aún son altos. Esta situación podría mejorar si se aprueba una nueva droga conocida como “LCZ696” (valsartán más AHU-377).

El ensayo clínico PARADIGM- HF, que enroló a 8.442 pacientes (con insuficiencia cardíaca de clase II, III y IV) provenientes de 47 países del mundo fue suspendido tempranamente cuando se descubrió que el fármaco LCZ696 disminuía significativamente la mortalidad y la hospitalización de los pacientes que tomaban dos dosis diarias de 200 mg (respecto del grupo control, que recibía enalapril 10 mg dos veces por día).

Desde entonces, el estudio -publicado en el New England Journal of Medicine– generó grandes expectativas entre los especialistas en insuficiencia cardíaca. “El PARADIGM- HF es un estudio muy sólido, bien diseñado y con resultados muy alentadores”, evaluó Enrique Fairman, secretario técnico del Congreso Argentino de Cardiología. “La nueva droga muestra la importancia del concepto de modulación neurohormonal, más apropiado que el bloqueo neurohormonal”. Una ventaja muy importante para el paciente “es que no deberá agregar otra medicación y, como la nueva droga demostró ser mejor que el enalapril, probablemente lo reemplace”, señaló Fairman.

El cardiólogo Felipe Martínez, quien lideró el capítulo local del estudio PARADIGM –que incluyó a 400 pacientes argentinos de 40 centros hospitalarios- informó que “la droga LCZ696 redujo la mortalidad cardiovascular un 20% respecto del enalapril y un 38% en total, por lo que probablemente va a recibir una aprobación rápida tanto en Estados Unidos como en Europa”. Además, la nueva droga disminuyó un 21% la internación por insuficiencia cardíaca y probó tener un efecto favorable sobre la calidad de vida de los pacientes.

La droga experimental LCZ696 duplicó el efecto de los actuales inhibidores del sistema renina-angiotensina (inhibidores ACE ) en la mortalidad cardiovascular. Crédito: Gentileza Milton Packer.

La novedad de la LSZ696 es su mecanismo de acción, que bloquea los receptores de la angiotensina II e inhibe la neprilisina. “El nuevo fármaco va a cambiar el manejo y pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y función sistólica deteriorada”, anticipó el profesor de Medicina Interna de la Universidad de Córdoba y director del Instituto DAMIC.

Decisiones compartidas

La insuficiencia cardíaca afecta al 2% de la población adulta, pero se incrementa con la edad, al punto de que puede alcanzar al 10% de los mayores de 80 años. En Estados Unidos, 5,1 millones de individuos mayores de 20 años tienen insuficiencia cardíaca (según datos de 2010). La cifra se incrementará en un 46% para el año 2030.

Según Martínez, se estima que en la Argentina hay entre un millón y 1,5 millón de pacientes que padecen insuficiencia cardíaca crónica. Hay que subrayar que el tratamiento y la sobrevida de pacientes con síndromes coronarios agudos generan una masa creciente de pacientes que desarrollarán insuficiencia cardíaca con el tiempo.

En este sentido, “es indispensable que el equipo médico tome decisiones junto con los pacientes sobre su futura calidad de vida”, subrayó John Gordon Harold, ex presidente del American College of Cardiology (ACC), durante el reciente Congreso de la SAC.

“Es fundamental que las decisiones se compartan con el paciente, ya que la insuficiencia cardíaca es un largo viaje que, al final, requiere soporte y cuidados paliativos”, agregó Harold. “Los estudios muestran que la hospitalización no es lo mejor; el paciente es readmitido muchas veces pero no se cura. Hay que empezar a mantener conversaciones sobre el final en forma temprana, no esperar hasta que el paciente esté por morirse para saber cómo quiere que sea su calidad de vida”, insistió el prestigioso cardiólogo.

Mirta Diez, jefa de Insuficiencia Cardíaca y Trasplantes del ICBA, coincidió en el beneficio de utilizar este enfoque. “Los pacientes tienen derecho a participar de las decisiones que hacen a su calidad de vida y al tiempo de vida”, opinó. “Hay pacientes que priorizan la calidad de vida sobre la cantidad. También hay otros pacientes que no están interesados en abordar estos temas, y eso debería respetarse”.

Tras subrayar que la clínica de insuficiencia cardíaca del ICBA practica este enfoque, Diez aseguró que “si la relación médico-paciente está bien encauzada, hablar de la vida y de la muerte es algo que alivia mucho a los pacientes y, particularmente, a los familiares”. Para la cardióloga de la SAC que participó en la organización del reciente Congreso, “es necesario respetar los marcos éticos y las preferencias de los pacientes”.

Fairman coincidió con su colega. “Hay que respetar la voluntad del paciente, no todos desean discutir las decisiones. En este sentido, quizás la idiosincrasia del argentino es diferente”, reflexionó el jefe de Insuficiencia Cardíaca de las clínicas Bazterrica y Santa Isabel.

Por su parte, Biykem Bozkurt, profesora de Medicina del Baylor College, insistió en que “la insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica, por lo que es importante trabajar coordinadamente en equipo -médico clínico, cardiólogo, farmacéutico, psicólogo, nutricionista y enfermeros especializados- para lograr adherencia al tratamiento, que exige una toma de 7 a 9 medicamentos en distintas dosis diarias”.

Los cardiólogos Biykem Bozkurt y John Gordon Harold subrayaron la importancia del enfoque centrado en el paciente.

Durante una sesión conjunta SAC/ACC sobre insuficiencia cardíaca aguda, Bozkurt analizó también los diversos tratamientos adjuntos recomendados en las guías. Por ejemplo, señaló las variaciones en los protocolos respecto de la restricción de fluidos y de sal; en el tratamiento de la apnea del sueño y la depresión; y en la suplementación nutricional. La jefa de Cardiología del Centro Médico DeBakey destacó, además, el rol del ejercicio y la rehabilitación cardíaca en pacientes con insuficiencia, así como también se refirió a los estudios que muestran beneficios del yoga y el tai-chi-chuan para disminuir el estrés de los pacientes.

“La disnea mejora con o sin tratamiento, y no hay una correlación linear entre la disnea y la pérdida de peso”, advirtió la cardióloga estadounidense, quien recomendó prevenir la rehospitalizaciones en insuficiencia cardíaca.