Nueva guía AHA para manejo de embarazos en cardiopatías congénitas complejas

Por Alejandra Folgarait

Tradicionalmente, se recomendaba que las mujeres con cardiopatías congénitas complejas no se embarazaran porque ponían en riesgo su vida y la del futuro niño. Sin embargo, en un nuevo documento científico, la American Heart Association (AHA) afirma que ellas pueden tener hijos, siguiendo ciertas recomendaciones y bajo control de especialistas.

Las cardiopatías congénitas son una serie de anomalías estructurales del corazón presentes en el momento del nacimiento. Se estima que hay alrededor de un millón de adultos con cardiopatías congénitas en los Estados Unidos, mientras que en la Argentina serían unas 100.000 las personas en esta situación. Diez cardiopatías constituyen alrededor del 85% del total de las cardiopatías congénitas del adulto: comunicación interauricular, estenosis valvular pulmonar, comunicación interventricular, ductus arterioso persistente, coartación de aorta, estenosis valvular aórtica, tetralogía de Fallot, canal aurículoventricular, transposición de grandes arterias e hipertensión pulmonar. Si bien algunas cardiopatías congénitas presentan alta mortalidad, entre el 80 y el 90% pueden ser reparadas mediante cirugías tempranas o cateterismos intervencionistas.

De hecho, en la Argentina nacen cada año 7.000 niños con cardiopatías congénitas y 1 de cada 2 requiere una intervención antes del año de edad. En el país se realizan cada vez más operaciones exitosas de cardiopatías congénitas. A través del Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas (PNCC), el Ministerio de Salud de la Nación realizó durante 2016 más de 1.800 intervenciones quirúrgicas gratuitas en todo el país a niños y niñas con cardiopatías congénitas sin cobertura formal de salud. En el Hospital Garrahan se estima que se practican unos 500 cateterismos anuales para tratar estas patologías.

Debido a estos avances, más del 85% de la población sobrevive hasta la edad adulta, y la mayoría de las mujeres nacidas con cardiopatías congénitas pueden concebir, pero muchas veces se les desaconseja ser madres por los riesgos de hipertensión pulmonar, aborto espontáneo, retraso en el crecimiento fetal, partos prematuros u otros problemas. No obstante, según Mary Canobbio, profesora de la Escuela de Enfermería de la UCLA, “si una mujer con una cardiopatía congénita compleja es bien manejada por cardiólogos con experiencia en estas patologías y está en una condición estable al momento de la concepción, la evidencia científica nos está mostrando que pueden dar a luz un bebé sano en forma segura”. La condición para ello, dice la experta en enfermería cardiológica, es que “las mujeres deben ser seguidas por un equipo que tenga experiencia en este grupo de pacientes”.

Los autores del documento publicado en Circulation recomiendan que las mujeres con cardiopatías congénitas sean evaluadas antes del embarazo mediante una completa historia clínica con antecedentes hasta la tercera generación, ecocardiografía trans- torácica y una evaluación genética. Durante el embarazo, se recomienda realizar un ecocardiograma tanto a la madre como al feto entre las semanas 18 y 22 de gestación. Finalmente, los especialistas aconsejan que estas mujeres den a luz en centros especializados que cuenten con equipos de cardiocirujanos, anestesistas cardiológicos, obstetras, neonatólogos y enfermeras con experiencia en riesgo materno-fetal.

Situaciones diversas

En una mujer normal, el riesgo de tener un bebé con una cardiopatía congénita es de 0,8% y se asocia con diversos factores, como diabetes, obesidad, infecciones virales, consumo de alcohol, entre otros. En cambio, si el padre o la madre nacieron con una cardiopatía, el riesgo de que el bebé también padezca una enfermedad congénita cardíaca oscila entre el 3 y el 6%.

“Los pacientes con cardiopatías congénitas se clasifican en simples (alrededor del 46%), moderados (37%) y complejos (16%), de acuerdo con la severidad de la lesión”, apunta el cardiólogo pediatra Luis Alday, ex presidente de la SAC. Si se toman en cuenta las cifras del registro que se lleva adelante desde el año 2000 en Córdoba, señala el experto, habría unas 55.000 mujeres adultas con cardiopatías congénitas en la Argentina, un 55% de las cuales tendrían riesgo durante el embarazo.

Alday coincide con las recomendaciones publicadas recientemente por la AHA, cuya autora principal, Mary Canobbio, recientemente visitó Córdoba para dictar un curso y fue nombrada Miembro Correspondiente Extranjero de la Academia de Ciencias Médicas de Córdoba. “El embarazo está contraindicado en hipertensión pulmonar moderada a severa de cualquier origen, insuficiencia cardíaca congestiva, lesiones obstructivas severas de válvula mitral o aórtica, coartación de aorta no reparada y dilatación de aorta por síndrome de Marfan o válvula aórtica bicúspide”, explica Alday.

“Hay situaciones en las que el embarazo es posible pero de alto riesgo: en pacientes con válvulas mecánicas, ventrículo derecho sistémico, circulación de Fontan y cardiopatías congénitas con cianosis no reparada”, agrega el cardiólogo de Córdoba, quien advierte que los problemas circulatorios maternos agregan riesgo al embarazo, con incremento de abortos y partos prematuros. Alday también subraya la necesidad de realizar ecografías fetales en forma periódica.

“Necesitamos mantener una vigilancia cercana de la mujer después de la concepción, porque su corazón no está en condiciones óptimas y necesita trabajar con mucho más esfuerzo”, insiste Brian Koos, especialista en embarazos de alto riesgo y coautor de las recomendaciones de AHA. “Durante el embarazo, hay un aumento del flujo sanguíneo (output cardíaco) hacia los órganos maternos, el útero y la placenta. Necesitamos asegurarnos de que el corazón es lo suficientemente fuerte para sostener a la madre y al bebé”. En cuanto al parto, Koos recuerda que en un corazón sano se produce un 70 a 80% de aumento en el volumen de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo. “Esto implica un gran estrés y, como el corazón de las mujeres con cardiopatías congénitas está comprometido, puede conducir a un daño y complicaciones a largo plazo tras el parto”, advierte Koos.

“La buena noticia –dice Canobbio- es que el embarazo es hoy posible para muchas de estas mujeres. En lugar de tener que decirles que nunca podrán tener hijos, siguiendo estas recomendaciones podemos ofrecerles información basada en evidencias y, posiblemente, nuevas esperanzas de tener bebés”, afirma la especialista de la UCLA.

Amalia Elizari, ex directora del Consejo de Cardiopatías Congénitas del Adulto de la SAC, coincide con las recomendaciones de la AHA. “La mayoría de estas mujeres tendrán embarazos sin complicaciones, pero es necesaria una evaluación y seguimiento por parte del cardiólogo y el obstetra. Lo ideal es que las mujeres sean tratadas en un grupo multidisciplinario de especialistas, aunque esto no siempre es posible en el país”.

Desafíos

¿Pueden tener más de un hijo las mujeres con cardiopatías congénitas complejas? “La evidencia existente es muy limitada. La tendencia es desaconsejar tener más de un bebé, porque no sabemos si un segundo embarazo podrá afectar la vida de la madre a largo plazo”, señala Canobbio. Con todo, desliza, “tenemos algunos datos que indican que si una mujer está clínicamente estable al momento de la concepción y no ha tenido problemas en su embarazo anterior, le puede ir bien. Pero recién estamos evaluando estos datos”.

“En este grupo, probablemente tengan mayor riesgo de sucesivos embarazos aquellas madres que requieren medicación posterior al mismo por deterioro de la función ventricular, y el grupo con corazón derecho sistémico o fisiología de un ventrículo”, apunta Elizari.

En cualquier caso, las personas con cardiopatías congénitas son hoy motivo de nueva atención. “Uno de los grandes desafíos es que muchas mujeres nacidas con cardiopatías congénitas no entienden el riesgo que entraña un embarazo; algunas conciben sin haber consultado con un cardiólogo antes, mientras a otras se les dice que no pueden concebir”, dice Canobbio. “El desafío que enfrentamos es que todas las mujeres en edad fértil (incluidas las adolescentes), y especialmente las que tienen una cardiopatía compleja, entiendan la importancia de buscar asesoramiento antes de la concepción sobre los potenciales riesgos que les impondría un embarazo. Para aquellas que están listas para embarazarse, el desafío es que pasen una evaluación diagnóstica antes de la concepción, de modo de tratar cualquier problema antes de que queden embarazadas”.

Para Elizari, “es importante que los cardiólogos hablen con los obstetras sobre las posibles complicaciones que enfrenta cada paciente, sobre la conveniencia del parto vaginal y sobre la necesidad de seguimiento de la madre después del parto, para estar atentos a su evolución cardiovascular”. Además, dice la cardióloga de la SAC, “es fundamental que los cardiólogos de adultos tengan contacto con la cardiología infantil, ya que son ellos los que tienen una larga experiencia en estas patologías”.

Por su parte, Alday enfatiza en que “hay que considerar a las cardiopatías congénitas del adulto como una nueva subespecialidad dentro de la Cardiología”. Para el especialista argentino, “no sólo debe importar la sobrevida sino también que estos pacientes vivan mejor y puedan desarrollarse lo más normalmente posible”.

Referencias:

DAP: Ductus arterioso persistente
CIA: Comunicación interauricular
CIV: Comunicación interventricular
TF: Tetralogía de Fallot
Fuente: Circulation, 2017.