Nuevos interrogantes sobre terapias de reemplazo hormonal

Por Alejandra Folgarait

El uso de hormonas en mujeres posmenopáusicas fue objeto de una enorme polémica en 2002, cuando el estudio Women´s Health Initiative debió ser detenido porque los estrógenos y la progesterona aumentaban el riesgo cardiovascular en este grupo de mujeres. Otras investigaciones confirmaron luego que, lejos de ofrecer protección, la terapia de reemplazo hormonal ponía en riesgo de cáncer de mama y tromboembolismo a las mujeres después de la menopausia. Sin embargo, un nuevo estudio que se presentará en el próximo Congreso del American College of Cardiology revela que los estrógenos pueden ayudar a disminuir la placa aterosclerótica. ¿Será el inicio de una nueva controversia?

El promedio de las mujeres alcanza la menopausia a los 51 años. A partir de entonces, los niveles de estrógenos disminuyen significativamente. Como esta hormona incrementa la flexibilidad de los vasos sanguíneos y disminuye el colesterol, su deficiencia pone en mayor riesgo cardiovascular a las mujeres después de la menopausia. De hecho, los infartos de miocardio aumentan en las mujeres mayores de 60 años. Y las mujeres que tienen una menopausia temprana (antes de los 39 años) o tardía (después de los 56 años) tienen mayor riesgo cardiovascular que el resto. En verdad, 1 de cada 3 mujeres muere por enfermedades del corazón, que constituyen la primera causa de mortalidad femenina en el mundo –y también en la Argentina-, por encima del cáncer de mama.

Para prevenir los problemas cardiovasculares post menopausia, durante muchos años se utilizaron estrógenos –con o sin el acompañamiento de progesterona- para implementar una terapia de reemplazo hormonal que protegiera el corazón de las mujeres. El problema comenzó cuando se observó que los riesgos aumentaban, en lugar de disminuir, con este tratamiento. La mayoría de los ginecólogos dejó de indicar entonces la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia y, en los últimos 15 años, la cantidad de mujeres que reciben estrógenos disminuyó más del 65%, según distintas estimaciones. Sin embargo, algunas mujeres padecen síntomas graves de menopausia que hacen necesaria una intervención. Por lo tanto, se siguen haciendo estudios científicos.

A favor y en contra

Un estudio dinamarqués randomizado, publicado en el British Medical Journal en 2012, reveló que el riesgo de muerte, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca disminuía en las mujeres si se iniciaba la terapia de reemplazo hormonal al inicio de la menopausia.

El “timing” de la terapia de reemplazo parece ser clave para evitar efectos cardiovasculares adversos. Los especialistas recomiendan analizar caso por caso, y ofrecer estrógenos y progesterona sólo a mujeres menores de 60 años que sufran síntomas marcados de menopausia (calores, dificultades para dormir, alteraciones cognitivas) y no tengan factores de riesgo cardiovascular.

En cualquier caso, nuevos estudios muestran ciertos beneficios a nivel arterial. En el próximo Congreso del ACC se presentará una investigación estadounidense que muestra que la terapia de reemplazo con estrógenos no aumenta la mortalidad de mujeres menopáusicas y, de hecho, reduce la formación de placas ateroscleróticas. Los investigadores del Centro Médico Cedars-Sinai analizaron retrospectivamente las historias clínicas y scores de calcio de 4.200 mujeres a las que se les practicó una tomografía computada coronaria entre 1998 y 2012. Si bien la mayoría de estas mujeres dejaron de usar la terapia de reemplazo hormonal a lo largo de esos años, los investigadores encontraron que las que seguían recibiendo estrógeno tuvieron un 30% menos de mortalidad que las que no habían usado hormonas, según difundieron en un comunicado de prensa días antes de la presentación en Washington.

“Con un adecuado seguimiento y screening, creo que la terapia de reemplazo hormonal es beneficiosa desde el punto de vista cardiovascular”, dijo Yoav Arnson, el primer autor del estudio, aún no publicado. “Nuestros resultados confirman trabajos previos que muestran menos aterosclerosis”, agregó el médico.

Para la cardióloga argentina Lucía Kazelian, del grupo Corazón y Mujer de la SAC, el tema del beneficio cardiovascular de los estrógenos está cerrado. “El estudio de Arnson es retrospectivo y todavía conocemos pocos datos, por lo que no cambia la indicación de terapia de reemplazo hormonal que se tiene hasta ahora”. La directora de la carrera de Cardiología UBA-Argerich subraya que «la terapia de reemplazo hormonal no debe indicarse para la prevención de la enfermedad cardiovascular en mujeres posmenopáusicas”.

Kazelian recuerda que, en 2014, las guías de la American Heart Association y la American Stroke Association señalaron que “la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia incrementa el riesgo de eventos vasculares en los primeros 12 a 18 meses de tratamiento”. El riesgo cardiovascular, especialmente de ACV, aumenta, dijeron los expertos estadounidenses.

De hecho, la última revisión Cochrane, de 2015, señala que no hay evidencias de que la terapia de reemplazo hormonal ofrezca a largo plazo protección en relación a la mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio o angina tanto para las mujeres posmenopáusicas sanas como para las que han sufrido algún evento.

¿Qué ocurre en los hombres?

En los últimos tiempos, se hizo muy popular en Estados Unidos el uso de testosterona –en forma de geles, parches o inyecciones- en hombres mayores, por sus supuestas acciones “anti-age” o por su capacidad para revertir el hipogonadismo. Si bien en la Argentina el uso “rejuvenecedor” no está tan difundido, hombres de todas las edades usan testosterona como anabólico para formar masa muscular y aumentar la fuerza.

La andropausia –el equivalente a la menopausia en los hombres- afecta a entre el 10 y el 15% de la población masculina mayor a 60 años y se manifiesta por una disminución de los niveles de testosterona (menos de 2,8 nanogramos por mililitro de sangre) y por síntomas como la disfunción eréctil y la falta de deseo sexual. “La terapia de reemplazo hormonal con testosterona (en gel o inyectable) está indicada en los hombres mayores de 60 años que no sólo tienen una deficiencia de testosterona sino que también tienen síntomas clínicos”, señala Pablo Knobloviz, Jefe de Andrología del Servicio de Endocrinología y Metabolismo del Hospital Italiano.

Sin embargo, la testosterona puede tener efectos adversos a nivel cardiovascular. Según un nuevo estudio de la serie Testosterone Trials (T Trials), realizado por científicos de los National Health Institutes (NIH), el gel de testosterona aumenta la formación de placa en las arterias coronarias y podría aumentar el riesgo cardíaco.

El pequeño estudio, realizado en 138 varones con 71 años en promedio y varios factores de riesgo, se proponía averiguar si la testosterona podía tener efectos benéficos a nivel cardiovascular en personas con bajos niveles de la hormona debido a la edad. Los resultados muestran lo contrario: a lo largo de 12 meses, los sujetos que recibieron 5 gramos diarios de testosterona en gel (de modo de alcanzar niveles en sangre similares a los de hombres de 30 años) tuvieron un 20% de aumento en el volumen de placas coronarias no calcificadas.

Otros estudios randomizados de la serie T Trials habían mostrado un año atrás que la testosterona podía mejorar la función sexual (aunque los efectos tendían a desaparecer con el tiempo) y también aumentar la densidad ósea y disminuir la anemia. Sin embargo, señala el cardiólogo Matthew Budoff, el nuevo estudio indica que los hombres que reciben terapia de reemplazo hormonal podrían enfrentar un mayor riesgo de enfermedad cardíaca que el resto.

“Si bien nuestras investigaciones previas habían mostrado ciertos beneficios en la terapia con testosterona, el último estudio debería ser una guía importante para pacientes y médicos”, apunta Budoff. “Los hombres con enfermedad coronaria o con estudios que muestren placa arterial elevada deberían discutir cuidadosamente con sus médicos los potenciales beneficios y riesgos de la terapia, antes de recurrir a ella”, advierte el investigador del LABioMed, en Estados Unidos. De todos modos, agrega el cardiólogo norteamericano, todavía faltan estudios clínicos más largos para determinar el riesgo de la terapia de reemplazo hormonal para hombres con andropausia.

“El estudio es serio y es prospectivo, pero habría que ver si el aumento de la placa aterosclerótica tiene impacto clínico y cuál es el efecto de la testosterona a largo plazo”, evalúa Knoblovits, ex presidente de la Sociedad Argentina de Andrología.

Un estudio observacional publicado en JAMA en 2013 también había concluido que el tratamiento con testosterona aumentaba el riesgo de infarto de miocardio y ACV, además de la mortalidad masculina. “Sin embargo, la metodología del estudio fue criticada y sus conclusiones no son válidas”, recuerda Knoblovits.

Como sea, la terapia de reemplazo hormonal sigue generando controversias entre algunos especialistas. “Lo importante es que no hay que indicarla en forma preventiva en hombres ni en mujeres. Sólo está indicada en pacientes con síntomas y con un adecuado seguimiento”, concluye el endocrinólogo.