Nuevos reemplazos de válvula aórtica

La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad y alcanza el 4-5% en adultos mayores de 75 años.

El tratamiento de elección es la cirugía de reemplazo valvular aórtico. Sin embargo, alrededor de un 30% de los pacientes son excluidos de esta posibilidad terapéutica por presentar alto riesgo quirúrgico, dada su edad avanzada y las comorbilidades asociadas.

En la actualidad y basado en la evidencia disponible, el implante valvular aórtico percutáneo se encuentra indicado en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que son inoperables y como una muy buena alternativa a la cirugía de reemplazo valvular aórtico en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.

Desde el año 2002, fecha en la que se realizó el primer implante valvular aórtico percutáneo, se han realizado aproximadamente 100.000 procedimientos a nivel mundial.

Los primeros dos dispositivos aprobados para su implante son la válvula Sapien, expandible por balón y de pericardio bovino, que puede implantarse por vía femoral (a través de una arterial de la pierna), subclavia (arterial del brazo), transaórtica o transapical (a través de la punta del corazón); y la válvula CoreValve autoexpandible y de pericardio porcino, que puede implantarse por vía femoral, subclavia o transaórtica. Esta última válvula es la que se encuentra aprobada en Argentina desde marzo de 2009.

Nuevas generaciones de válvulas percutáneas se están desarrollando y lentamente están siendo aprobadas para su uso en nuestro país, como la JenaValve y la Acurate, ambas autoexpandibles, de pericardio porcino y que se implantan exclusivamente por la via transapical.

En la Argentina se han implantado alrededor de 650 válvulas percutáneas, siendo la gran mayoría CoreValve.

En el reciente congreso EuroPCR, que se llevó a cabo en París, se presentaron los resultados del estudio ADVANCE II y el seguimiento a dos años del Registro ADVANCE.

El estudio ADVANCE II es un estudio multicéntrico prospectivo que evaluó la tasa de requerimiento de marcapasos definitivo, según las indicaciones clase I o II de las Guías Europeas 2007 de trastornos de conducción, en 194 pacientes sometidos a implante valvular aórtico percutáneo con la válvula autoexpandible CoreValve. El estudio demostró que la tasa de requerimiento de marcapasos definitivo luego del implante de CoreValve fue del 13,3%, cuando la prótesis se coloca a 6 mm del anillo valvular.

Por su parte, los resultados a dos años del Registro ADVANCE demostró baja tasa de mortalidad total (25,6%), mortalidad cardiovascular (16,8%) y accidente cerebrovascular mayor (2.9%). A dos años de seguimiento, el comportamiento hemodinámico de la válvula demostró bajos gradientes transvalvulares. Estos hallazgos son consistentes con los resultados reportados previamente a 30 días y un año de seguimiento.

Para llevar a cabo este procedimiento con éxito, es crucial la correcta selección de los candidatos, ya que se trata de pacientes de gran complejidad por su edad avanzada, sus comorbilidades asociadas y, en algunos casos, su fragilidad extrema.

Es por ello que los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario conformado por cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, cardiólogos clínicos y especialistas en imágenes. Ellos deben participar activamente en todos los momentos por lo que transita el paciente desde la selección, el procedimiento, los cuidados intrahospitalarios y, finalmente, durante el seguimiento a largo plazo.

¿Cuál es el futuro de este procedimiento? “En la actualidad está indicado sólo para los pacientes con estenosis aórtica de alto riesgo quirúrgico e inoperables, ya sea por su edad avanzada o por la existencia de comorbilidades”, afirma Jorge Belardi, director del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA). “Se están realizando estudios para evaluar la seguridad y efectividad de los implantes de válvula en pacientes de riesgo intermedio, por lo cual es probable que se amplíen las indicaciones en un futuro no muy lejano. Sin embargo debemos tener en cuenta que el costo del procedimiento es una limitación”, concluye el especialista en cardiología intervencionista.