Polémica: ¿el fin del estetoscopio?

Por Alejandra Folgarait

“El estetoscopio ha muerto”. La declaración del cardiólogo Jagat Narula, del Mount Sinai Hospital, ha generado tanta controversia en los últimos días como la del filósofo Nietzsche en relación a Dios.

El estetoscopio, un instrumento que acaba de cumplir 200 años de vida, es quizás el elemento más característico de la figura del médico, incluso más que el guardapolvo blanco. Su presencia alrededor del cuello emite un mensaje de confiabilidad, urgencia y superioridad sobre el resto de los mortales. Tranquiliza al paciente y, al mismo tiempo, otorga poder a quien lo usa. Basta ver a una persona entrar a un bar con un estetoscopio descuidadamente saliendo de un bolsillo para confirmar su aura.

Más allá de este poder simbólico, el estetoscopio ha sido el compañero permanente de los médicos en consultorios, guardias y quirófanos por su capacidad para transmitir sonidos del corazón, los pulmones, los vasos sanguíneos y los intestinos. En las escuelas de Medicina, fue la herramienta que los estudiantes debían aprender a dominar para sobresalir en el arte de la cura. Sin embargo, el desarrollo de las tecnologías de imagen y, en especial, los pequeños ecocardiógrafos móviles y las aplicaciones para smartphones capaces de registrar ritmos cardíacos, han puesto contra las cuerdas al estetoscopio.

En Estados Unidos, muchos cardiólogos no sólo han reemplazado el estetoscopio al lado de la cama del paciente, sino que ya no saben cómo usarlo adecuadamente. Precisamente en el Mount Sinai, de Nueva York, los cardiólogos jóvenes hoy utilizan pequeños ecocardiógrafos portátiles en lugar de estetoscopios, lo que les permite tener imágenes digitalizadas en el momento que se pueden guardar en las historias clínicas electrónicas. Claro que no hay pruebas de que el cambio tecnológico haya mejorado necesariamente su habilidad diagnóstica.

“Definitivamente creo que el estetoscopio sigue teniendo utilidad”, enfatiza el cardiólogo argentino Héctor Deschle, prosecretario de la SAC. “Los jóvenes van perdiendo no solo la habilidad de auscultar. También han ido perdiendo la sagacidad para interrogar o revisar adecuadamente al paciente”, agrega el jefe de Ecocardiografía y Doppler de Diagnóstico Maipú.
Con el estetoscopio no sólo se detectan soplos sino también la aparición de ruidos extra que indican insuficiencia cardíaca o rigidez ventricular. También se pueden detectar arritmias y, fuera del corazón, soplos producidos por obstrucciones carotídeas o de otras arterias, y fístulas arteriovenosas, explica Deschle.

Además de los problemas de accesibilidad y costo de los dispositivos de imágenes, “el examen ecocardiográfico requiere cierto nivel de entrenamiento aun con dispositivos de bolsillo y solo un reducido número de médicos está en condiciones de utilizarlos adecuadamente”, advierte el experto en ecocardiografía de la SAC.

“La riqueza del examen físico, en especial la auscultación, es cada vez menos valorada, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos. Como si el eco no se equivocase… justamente el valor del estetoscopio muchas veces es ayudar a rectificar el diagnóstico erróneo”, apunta Marcelo Trivi, jefe de Cardiología Clínica del ICBA.

Para Javier Guetta, jefe de Cardiología del CEMIC, el estetoscopio es una herramienta útil para la enseñanza clínica y la formación del residente. “Es cierto que el entrenamiento se ha venido deteriorando en las nuevas generaciones de médicos, pero eso no significa que haya que eliminarlo sino mejorarlo. El examen físico, interrogar y revisar al paciente, es lo que hace médico al médico, es el verdadero arte de la medicina. La auscultación es parte de nuestra tarea”, insiste Guetta.

“La mejoría en la calidad, portabilidad y herramientas de exploración ha superado las expectativas de más de uno. Sin embargo, creo que el estetoscopio seguirá siendo, al menos por ahora, una herramienta indispensable para el cardiólogo”, señala Mariano Falconi, director del Área de Recursos Instruccionales (ARI) de la SAC y especialista en imágenes.

“¿Cuántas veces hemos buscado una afección valvular más severa que lo que sugiere el ecocardiograma porque con el estetoscopio el soplo lo sugiere?, ¿O hemos repetido el ecocardiograma en busca de una comunicación interventricular que se sospecha a la auscultación y no se revela fácil en la ecografía?”, se pregunta el cardiólogo del Hospital Italiano. “Ni qué hablar de la evaluación pulmonar, donde el estetoscopio sigue siendo la estrella”.

Falconi destaca que “las técnicas de imagen (desde los handheld para ecografía hasta los tomógrafos y resonadores más modernos) nos han abierto grandes ventanas al cuerpo, insospechadas años atrás y son herramientas insustituibles en la práctica diaria. Pero el estetoscopio, al menos en casos específicos, seguirá orientándonos en la práctica diaria”.
“A mi entender –dice Marcelo Trivi, quien también es subdirector del ARI- el estetoscopio electrónico, que graba y reproduce los soplos, es un aparato útil para la docencia, pero no para la práctica clínica. De todos modos, la ecocardiografía ha mejorado notablemente el diagnóstico de ciertas patologías “difíciles” para el estetoscopio, como la estenosis mitral o la CIA”, dice el cardiólogo.

“No imagino mi práctica clínica, de internación o ambulatoria, sin un buen estetoscopio”, reflexiona Trivi. “Siempre he criticado la práctica de la ecocardiografía sin auscultar antes al paciente, que orienta enormemente a la patología que iremos a buscar. Y esto mueve a una reflexión importante: ante la pregunta de si usar eco o estetoscopio, la respuesta debiera ser ´ambos´”.

Deschle coincide. “El estetoscopio es tan parte del examen inicial como preguntarle al paciente por qué viene, qué le duele. Me parece arriesgado el camino que conduce a la automatización total, relegando a un segundo lugar el enfoque que el médico puede darle”. El ecocardiólogo subraya que “la masificación de dispositivos va en contra de la relación médico paciente, poniendo una barrera electrónica entre ambas personas. Todos sabemos que cuando algo nos aflige preferimos que un amigo se acerque y nos pregunte cómo estamos y no que lo haga a través de un dispositivo electrónico”.

En cambio, para el cardiólogo “high tech” Eric Topol el bicentenario del estetoscopio también debería ser su funeral, ya que los dispositivos de imágenes portátiles y smartphones lo aventajan comparativamente. Por su parte, Narula insiste en su ver para creer. “Tenemos que movernos con la nueva tecnología. Las nueva generación sabe de tecnología y puede adaptarse fácilmente a este avance”, escribió recientemente el reconocido cardiólogo.

Pero en un editorial de JACC, su colega Valentín Fuster sostiene que el estetoscopio no ha muerto ni debe morir. “En mi opinión, tanto desde el punto de vista práctico como económico, los sistemas ecocardiográficos no están a punto –y nunca lo estarán- para erradicar totalmente el estetoscopio. No es posible que cada clínico tenga un ecocardiógrafo portátil, dentro ni fuera de los Estados Unidos. Por lo tanto, no podemos dejar de lado el entrenamiento que tiene lugar durante el examen físico, ayudado con los sonidos amplificados del estetoscopio”, concluye el reconocido cardiólogo catalán del Mount Sinai Hospital.

“Tal vez es una cuestión de idiosincrasia de cada país”, arriesga Javier Guetta. “La medicina en Estados Unidos es más fría y tecnificada. En la Argentina, el estetoscopio sigue siendo una forma de acercarse al paciente, de tocarlo y mantener una relación cercana”, señala el ex secretario técnico del 41 Congreso Argentino de Cardiología. “¿Tendríamos que dejar de hacer radiografías de tórax porque hoy hay tomografías y resonancias? ¿Qué pasa si usamos un smartphone y un día se rompe? No se trata de eliminar las tecnologías del pasado sino de sumarlas a las nuevas”, enfatiza Guetta.