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Primeras sensaciones de un cardiólogo en tiempos de pandemia por COVID19
Posted On 29 Mar 2020
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Al momento de escribir estas líneas, no puedo hablar de experiencia en el manejo de estos enfermos; quizás ningún grupo en el país aún la tenga. En la institución donde desarrollo mi actividad laboral hemos tenido un par pacientes, que sumado a las experiencias intercambiadas con colegas que trabajan en países donde sí han acumulado, y siguen haciéndolo, un número muy importante de casos, me permito algunas reflexiones, solo reflexiones que quisiera compartir, puntualmente en relación a los pacientes admitidos al área crítica.
Lo primero a entender es que es clave el trabajo en EQUIPO. Seguramente vamos a tener que participar activamente junto a nuestros colegas terapistas en el trabajo diario, y no solo junto a ellos; no tengo duda después de haber tenido que manejar algunos de estos enfermos en situación crítica (requirieron ARM y uno de ellos hemodiálisis) que es clave el trabajo en equipo, y equipo significa médicos, enfermeros, kinesiólogos, técnicos de imágenes y de laboratorio, personal de limpieza, etc. Cuando hablo de trabajo en equipo, no solo me refiero a que cada uno haga bien lo suyo. Esto implica cuidarnos entre todos, cuidarnos para no enfermar, no contagiar, y poder seguir trabajando en el marco de esta pandemia excepcional. Los recursos son finitos, los insumos y los humanos.
Desde lo médico, en estos enfermos parecería una decisión acertada la conexión precoz a ARM, no esperar a que el paciente agote su reserva respiratoria ni presente valores extremadamente bajos de hipoxemia. Digo esto teniendo en cuenta que a estos pacientes NO se los debe apoyar con ningun dispositivo que facilite la areosolización (cánula de alto flujo o VNI) dada la alta contagiosidad demostrada por el virus, aquí ya perdimos herramientas que en otras poblaciones han demostrado gran utilidad. Las maniobras de intubación deben ser rápidas y sin bolseo previo del paciente, solo administración de oxigeno (siempre utilizar relajantes musculares de acción rápida como la succinilcolina, precedido de sedoanalgesia). Como todas las intervenciones, deben estar regidas por todas las medidas de barrera, para minimizar el contagio, que diferentes sociedades han establecido y que es imprescindible respetar.
Con el paciente conectado a ARM, no solo tener en cuenta los valores de O2, es frecuente que desarrollen niveles elevados de CO2 que obligue a adecuado manejo ventilatorio, presentan pulmones generalmente complacientes, no utilizar niveles elevados de PEEP (8 a 10 cm de H2O deberían ser objetivos). Desistir de plantear traqueostomía precoz y extremar las medidas de protección al momento de la extubación. Durante la ARM monitorear la FSVD, es frecuente el desarrollo de disfunción de VD; y tengamos en cuenta que un manejo adecuado respiratorio minimizará las posibilidades de desarrollo de insuficiencia renal. El decúbito prono en el paciente en ARM, sin bien alternativa válida (lo utilizamos en uno de nuestros pacientes), tengamos en cuenta la dificultad operativa y el número de personas que participan para hacerlo efectivo, quizás debamos recurrir a criterios rigurosos en la selección de pacientes. En las maniobras de RCP deberían participar la menor cantidad de personas posibles para llevarlas a cabo adecuadamente.
Habiendo dicho que los recursos humanos y materiales son finitos, hemos planteado separar la terapia intensiva polivalente, en área de pacientes respiratorios COVID sospechoso o confirmado, de aquellos que a priori no lo son, con planteles médicos, de kinesiólogos y enfermería separados. Quizás el volumen de pacientes esperado según las predicciones, haga esto inviable, veremos. De la misma manera, y con intención de cuidar el recurso humano y material, estamos implementando en algunas camas de nuestra área, que solo el paciente esté dentro del box; el respirador, bombas de infusión, etc, irán en el pasillo contiguo y se conectaran al enfermo a través un conducto a través de la pared. El paciente será visualizado a través del vidrio y cámara en monitor central. Creemos que esto disminuirá el ingreso del personal al box y consecuente utilización de equipos de protección personal.
Solo algunas reflexiones iniciales en este momento de excepción, y vamos a estar de acuerdo que lo es, tanto en lo individual como en lo relacionado al sistema de salud. Superada esa perplejidad inicial, nos queda trabajar, mucho, y para poder hacerlo es esencial que nos cuidemos, si no lo hacemos estamos afuera del partido, y estoy convencido que tenemos que estar adentro de la cancha. A cuidarse y trabajar. Seguiremos aprendiendo.
Dr Pablo Roura
Miembro SAC
Jefe de Cardiología del IADT
