Previous Story
Resultados alentadores en reparación percutánea de válvula tricúspide
Posted On 16 Ago 2019
Comment: Off
La nueva técnica para reparar la válvula tricúspide en forma percutánea ha mostrado una alta tasa de éxito en el procedimiento de pacientes sintomáticos con alto riesgo quirúrgico. Según datos del registro internacional TriValve, casi el 90% de los pacientes que fueron tratados con este procedimiento experimentaron una mejora de al menos 1 grado en la regurgitación, y dos tercios de los pacientes consiguieron una clase funcional igual o menor a II.
La regurgitación de la válvula tricúspide es una condición en la cual la válvula que regula el paso de sangre entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha no se cierra en forma adecuada, lo que facilita el regreso de la sangre a la cámara superior. La regurgitación severa conduce a una insuficiencia cardíaca derecha, a hospitalizaciones recurrentes y a una mortalidad elevada.
Tradicionalmente, la regurgitación tricuspídea se tratacon fármacos (incluidos diuréticos) y con cirugía para reparar o reemplazar la válvula, usualmente en situaciones que requieren la cirugía de otra válvula. A partir del desarrollo del MitraClip, se pensó en aplicar la técnica de “engrampado” no sólo a la válvula mitral sino también a la tricúspide. El estudio publicado ahora en la revista JACC Interventions muestra que el procedimiento percutáneo es seguro y eficaz en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
El estudio se realizó entre 2015 y 2018 sobre 249 pacientes de 77 años en promedio que presentaban síntomas como edema periférico, disnea, ascitis y efusión pleural. Los pacientes, registrados en 14 centros de Europa y Estados Unidos, tenían una clasificación funcional de III a IV y se consideraban de alto riesgo para una cirugía convencional. A todos se les realizó una reparación transcatéter vía femoral con anestesia general, guiada por ecocardiografía transtorácica y transesofágica (2D y 3D) y fluoroscopía. En el 96% de los casos, se pudo introducir al menos 1 clip en la válvula tricúspide.
Al año, se consiguió una disminución a clase funcional II o menos en el 69% de los pacientes, mientras que la regurgitación tricuspídea disminuyó 2 grados en el 77% de los casos en que la válvula fue reparada con 1 a 5 clips (2, en la mayoría de los casos). El beneficio clínico se observó especialmente en una reducción del edema periférico pero el 34% de los pacientes sufrió una rehospitalización inesperada. En cuanto a la mortalidad, fue del 20% al año y del 2,8% intrahospitalaria. Los factores pronósticos de muerte fueron la falla del procedimiento, el empeoramiento de la función renal y la ausencia de ritmo sinusal, entre otros.
Si bien MitraClip fue la técnica más utilizada en los pacientes del estudio, también se usaron otros dispositivos que se encuentran en fase clínica o en investigación (ver gráfico).
“Es un estudio multicéntrico novedoso y es la serie de casos más grande publicada hasta el momento”, evalúa Sebastián Peralta, secretario científico del Consejo de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la SAC. “Si bien los registros tienen limitaciones, los resultados de este estudio son alentadores. La reparación percutánea es una opción técnica relativamente nueva, de gran complejidad y de costo no menor”, resume el cardiólogo intervencionista.
Los autores del trabajo, encabezados por Francesco Maisano y Jörg Hausleiter, subrayaron la necesidad de que el operador cuente con experiencia y que los pacientes sometidos al procedimiento percutáneo sean adecuadamente seleccionados. También enfatizaron la necesidad de visualización ecocardiográfica de la anatomía de la válvula tricúspide durante el procedimiento. Finalmente, aclararon que la mitad de los pacientes recibió concomitantemente una reparación de la válvula mitral.
Por su parte, Sebastián Peralta subraya la importancia de la selección de pacientes y la necesidad de contar con buenas imágenes. “En los casos europeos y norteamericanos del TriValve, se utilizó el procedimiento percutáneo off-label, como uso compasivo. La técnica hoy es para pacientes que no tienen otra opción”, aclara el especialista de la SAC.
Un estudio previo realizado con el dispositivo “TriClip”, cuyos resultados preliminares fueron presentados en el último Congreso de EuroPCR, ya había dado señales positivas sobre la reparación percutánea de la válvula tricúspide. El nuevo estudio basado en el registro TriValve apoya aquellas conclusiones.
En la Argentina aún no se ha hecho el procedimiento transcatéter “borde a borde” en válvula tricúspide. “La reparación percutánea de la válvula mitral (MitraClip) ya es compleja; más difícil aún lo es la reparación de la tricúspide. Hace falta una gran integración con el ecocardiografista”, reflexiona Oscar Méndiz, Director del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICyCC) de la Fundación Favaloro.
El también Jefe del Departamento de Cardiología Intervencionista del Hospital Favaloro señala que la mortalidad por insuficiencia tricúspide ronda el 30% y que la reparación quirúrgica de la válvula tricúspide se hace poco por su alta mortalidad. Si bien la nueva técnica percutánea aún está en desarrollo, dice Méndiz, “el estudio sobre el registro TriValve la respalda”.
De todos modos, el especialista subraya que existen otras técnicas prometedoras, aunque ninguna cure definitivamente al paciente con regurgitación tricuspídea. “Mejorar su calidad de vida y disminuir sus reinternaciones es un beneficio notorio en estos pacientes”, señala el cardiólogo intervencionista.
Los próximos pasos, anticipa Méndiz, son hacer un estudio randomizado del procedimiento percutáneo de reparación versus el quirúrgico. Y estar atentos a los estudios que se harán para reemplazar –en lugar de reparar- la válvula tricúspide por vía percutánea.
Por Alejandra Folgarait
