Riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes con HIV

Por Alejandra Folgarait

Alguna vez considerado como una sentencia de muerte, el HIV/sida hoy se convirtió en una enfermedad crónica gracias a la terapia antirretroviral (ART). Sin embargo, la supervivencia de millones de infectados genera actualmente otros problemas, ya que se asocia a un aumento significativo de otras enfermedades y, en especial, algunas cardiovasculares. Según un nuevo estudio publicado en JAMA Cardiology, las personas infectadas con el virus HIV (o VIH, en español) tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca que el resto de las personas. En los menores de 40 años HIV positivos, el riesgo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida es tres veces mayor al de las personas no infectadas.

Se estima que hay más de 36 millones de personas en el mundo infectadas por HIV y alrededor de 17 millones reciben terapia ART. En Argentina, existen aproximadamente 120.000 personas infectadas con VIH y un 70% de ellas está tratado con antivirales, una cifra mucho mayor que en otros países. Pero aún quienes consiguen tener niveles indetectables del virus en la sangre desarrollan tempranamente insuficiencia cardíaca o padecen infartos agudos de miocardio con mayor frecuencia que las personas no infectadas.

“No hay estudios específicos en la Argentina, pero en personas con VIH observamos un aumento de eventos y a edades más tempranas”, aclara el infectólogo Omar Sued, director del Área de Investigaciones Clínicas de la Fundación Huésped. “Se estima que las personas con VIH presentan estas comorbilidades unos 10 años antes que la población general”, agrega el especialista.

El nuevo estudio publicado en JAMA Cardiology, liderado por Matthew Freidberg, de la Universidad de Vanderbilt, hizo un seguimiento de 98.000 veteranos de guerra estadounidenses (48 años en promedio, 97% varones, 32% infectados con HIV) durante 7 años. Comparados con quienes no estaban infectados, los pacientes con HIV tuvieron un aumento del 40% en el riesgo de insuficiencia cardíaca de cualquier tipo.

De los 2.363 eventos de insuficiencia cardíaca que se presentaron en los veteranos, un tercio se registraron con fracción de eyección preservada y más de un tercio con eyección reducida. En particular, los investigadores encontraron un aumento del 61% en el riesgo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; un incremento del 21% del riesgo con fracción preservada y una suba del 37% en el riesgo de insuficiencia cardíaca intermedia. El aumento del riesgo fue significativo incluso tomando en cuenta factores confundidores como la hipertensión arterial, el consumo de cocaína y de tabaco.

El estadio y la gravedad de la infección HIV/Sida también influyeron en el desarrollo de la insuficiencia cardíaca. Los pacientes con un conteo de células CD4 menor a 200/ml tuvieron más riesgo que los que tenían un conteo mayor a 500 CD4 por ml de sangre. En cuanto a la carga viral, los que tenían al menos 500 copias del ARN viral tenían un mayor riesgo de padecer insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

“La causa de aparición de insuficiencia cardíaca en estos pacientes es multifactorial: puede estar involucrada la infección viral en forma directa, la activación de fenómenos inmunes e inflamatorios, el mayor riesgo de desarrollo de enfermedad coronaria y la acción de la medicación”, señala Jorge Thierer, ex director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca de la SAC. “Es interesante mencionar que la enfermedad se asocia per se a disfunción ventricular, alteración del metabolismo lipídico y pro aterogénesis, y que el tratamiento efectivo de la misma también se vincula a mayor desarrollo de dislipemia. De cualquier manera –agrega el cardiólogo- las cosas han cambiado mucho con los nuevos tratamientos”.

El rol de la inflamación y la prevención

La relación entre el funcionamiento del sistema inmune y la enfermedad cardíaca todavía no ha sido suficientemente estudiada, pero algunos expertos señalan el rol de la inflamación en las complicaciones cardíacas del HIV.

“La inflamación crónica es una complicación habitual de la replicación continua del VIH, se presenta en todos los pacientes y es mayor en aquellos que no reciben tratamiento o que no logran controlar su carga viral. También es secundaria a la inmunodepresión, por lo que es habitual ver mayor inflamación en personas con menos CD4”, explica el infectólogo Sued. “La inflamación produce un rango de complicaciones no sólo cardiovasculares sino también mayor riesgo de fracturas, de complicaciones renales y neurológicas, y mayor riesgo de desarrollo de cáncer”.

Un estudio de la Universidad Northwestern mostró que los pacientes con HIV tienen el doble de riesgo de padecer un infarto de miocardio que el resto de la población. Los pacientes con HIV que han sufrido un evento también tienen muestran más tejido cicatricial en su corazón. “Aun en personas que no muestran signos del virus en la sangre existe inflamación crónica y replicación viral en algunos tejidos”, señala el cardiólogo Matthew Feinstein, quien encabezó el estudio. La inflamación –advirtió el cardiólogo norteamericano- contribuye a la placa aterosclerótica y puede conducir a un ataque cardíaco o cerebral prematuro en estos pacientes.

En un editorial reciente, Gerald Bloomfield y Michael Felker, de la Universidad de Duke, enfatizaron la necesidad de prestar atención a la comorbilidad de HIV/sida e insuficiencia cardiaca a medida de que los pacientes envejecen. “Es razonable empezar un tratamiento en forma temprana para mitigar la insuficiencia cardíaca y el riesgo de enfermedad cardiovascular”, afirmaron.

Por su parte, Sued subraya que “la prevención incluye iniciar el tratamiento antirretroviral lo antes posible”. Según el infectólogo, “esto disminuye la inflamación crónica y las complicaciones trombóticas que se asocian a esta situación. En personas con alto riesgo cardiovascular, se deben utilizar medicamentos con menor riesgo de toxicidad. En general, se deben evitar los inhibidores de proteasa”, recomienda.

En cuanto a las estatinas, Sued señala que son un pilar fundamental en el manejo de las personas con VIH y dislipidemia. “Se ha demostrado que las estatinas no sólo reducen la mortalidad por problemas cardiovasculares sino también por todas las causas de mortalidad, incluyendo cáncer, probablemente porque tienen un efecto directo en reducir la inflamación. Este último punto se está evaluando en un gran estudio (REPRIEVE) que espera incluir a más de 4.500 pacientes VIH sin riesgo cardiovascular”, anticipa el infectólogo, quien alerta sobre las interacciones de las estatinas y ciertos antivirales. “No debe utilizarse simvastatina ni fluvastatina en pacientes que reciben inhibidores de proteasas para el tratamiento del VIH; se recomienda usar pravastatina, atorvastatina o rosuvastatina, empezando con dosis bajas”, indica Sued.

“En la era previa a los antivirales de alta actividad, la incidencia de insuficiencia cardíaca era mucho mayor a la actual y, fundamentalmente, con caída de la fracción de eyección”, recuerda Thierer. “Ahora el número de pacientes es menor, y como muestra el nuevo estudio, aquellos con fracción de eyección menor al 40% son sólo la tercera parte del total. Estamos hablando de una incidencia global de insuficiencia cardíaca de menos del 3% a 7 años, y de aproximadamente 1% de con baja fracción de eyección”, subraya el cardiólogo argentino. “El tratamiento agresivo de los factores de riesgo y el screening de disfunción ventricular e hipertensión pulmonar (ya que una de sus causas es la infección por HIV) es una manera de anticiparse a los hechos”, concluye el director asociado de la Revista Argentina de Cardiología.