Takotsubo: El shock cardiogénico aumenta la mortalidad a corto y largo plazo

Por Alejandra Folgarait

El Takotsubo, un síndrome de disfunción ventricular aguda que simula un infarto de miocardio, se ha considerado tradicionalmente una entidad benigna y se ha hecho popular como “síndrome del corazón roto” por su vínculo con disparadores emocionales. Sin embargo, distintos estudios han mostrado en los últimos tiempos que el síndrome de Takotsubo puede ser más serio de lo que se cree.Ahora, dos estudios –uno internacional y otro español- revelan que el shock cardiogénico aumenta la mortalidad a corto y largo plazo en estos pacientes.

Más de 80% de los casos de Takotsubo ocurre en mujeres mayores de 50 años. Pero el sexo masculino puede estar en mayor riesgo de complicaciones y muerte, según los recientes trabajos científicos.

El estudio internacional, presentado durante el reciente Congreso de la American HeartAssociation (AHA), se realizó sobre un registro con 2078 pacientes con síndrome de Takotsubo, de los cuales 9,5% presentaron shock cardiogénico. En estos pacientes, la mortalidad fue mayor no sólo en el hospital y a los 60 días sino también después de 5 años de transcurrido el evento. Según la investigación publicada en Circulation, los pacientes con Takotsubo y shock cardiogénico presentan más diabetes y tabaquismo, más fibrilación auricular y menor fracción de eyección que el resto. En estos casos, el disparador del evento agudo suele ser un estresor físico (cirugía, asma) más que emocional.

“Por primera vez, nuestro análisis encontró que las personas que sufren un síndrome de corazón roto complicado por un shock cardiogénico tenían alto riesgo de morir años después”, declaró Christian Temple, de la Universidad de Zurich y autor principal del estudio. “Este hallazgo subraya la importancia de un seguimiento cuidadoso de los pacientes en este grupo”.
Por su parte, el estudio español encontró que 11 de cada 100 pacientes con Takotsubo experimentan un shock cardiogénico y que éste es el principal predictor de mortalidad a corto y largo plazo, principalmente en hombres. La presencia de shock cardiogénico en pacientes con Takotsubo aumenta 5 veces la mortalidad por todas las causas y 4 veces la mortalidad cardiovascular.

Factor predictor

La investigación española, publicada en JACC HeartFailure se basó en 711 pacientes con Takotsubo (TTS) incluidos en el registro multicéntricoespañol RETAKO entre 2003 y 2016.De ese total, 81 pacientes –68 años promedio de edad- desarrollaron shock cardiogénico. Estos pacientes fueron más frecuentemente hombres y tenían más antecedentes de enfermedad renal crónica, asma u obstrucción pulmonar. En los pacientes que se presentaron con shock cardiogénico, los factores clínicos más frecuentes resultaron ser el sexo masculino, una menor fracción de eyección, intervalos QT más largos, presencia de gradiente LVOT y disparadores físicos.

De los pacientes con shock cardiogénico, 11 murieron en el hospital, mientras que 70 de los sobrevivientes normalizaron su fracción de eyección. La tasa de recurrencia fue del 1,12% por paciente y por año, pero no se asoció con la presencia de shock cardiogénico.

En un seguimiento de 284 días en promedio, el shock cardiogénico fue el predictor independiente más fuerte de mortalidad por todas las causas (HR 5,38) y de muerte cardiovascular (subHR 4,29).Según los investigadores españoles, a 10 años la mortalidad de los pacientes con TTS y shock cardiogénico se aproximó al 30%.

Es importante notar que, si bien el 86% de los pacientes españoles con shock cardiogénico sobrevivieron al evento agudo y recuperaron la fracción de eyección normal del ventrículo izquierdo, su pronóstico fue peor a largo plazo que los que no sufrieron un shock. En este sentido, los autores españoles subrayan la importancia de evaluar ecocardiográficamente, con ejercicio y marcadores la función sistólica y diastólica después de superado el síndrome de Takotsubo con shock cardiogénico para desenmascarar patologías subyacentes.

Según Manuel Almendro-Delia, cardiólogo del Hospital Virgen Macarena, de Sevilla, y sus colegas españoles, “el shock cardiogénico como complicación del Takotsubo puede ser un marcador de la severidad de la enfermedad subyacente y puede identificar un fenotipo enmascarado de insuficiencia cardíaca con vulnerabilidad aumentada a un aturdimiento del miocardio mediado por catecolaminas”.

“El estudio español es interesante, pero estudios previos ya habían mostrado al shock cardiogénico como una modalidad de presentación y complicación en aproximadamente el 10 % de los pacientes con Takotsubo”, señala Domingo Agripino Motta, director del Consejo de Cardiología Clínica y Terapéutica de la SAC. “También sabíamos que el shock cardiogénico es una de las causas del 3 % al 5 % de mortalidad intrahospitalaria, junto a otras complicaciones como insuficiencia cardiaca, arritmias y tromboembolismo sistémico”, explica el cardiólogo argentino. “De hecho, se publicó este año en la Revista Argentina de Cardiología un estudio unicéntrico retrospectivo de pacientes con síndrome de Takotsubo de un hospital universitario de la Ciudad de Buenos Aires en el que se observó que tenían una mortalidad hospitalaria de 3,48 % y las variables de mayor mortalidad fueron el shock cardiogénico y el ST secundario”.

Betabloqueantes e inotrópicos: ¿sí o no?

Aunque existen dudas sobre la administración de fármacos no inotrópicos en quienes sufren una pérdida súbita de contractilidad en el ventrículo izquierdo y reducción de la fracción de eyección a un 30 o 40% –características típicas del Takotsubo-, los pacientes españoles que recibieron betabloqueantes al salir de la internación tuvieron menor mortalidad al año, comparados con quienes no siguieron este tratamiento.

En cuanto a los inotrópicos –fármacos de la familia de las catecolaminas que aumentan la contractilidad del miocardio-, fueron utilizados en el 59% de los pacientes con Takotsubo que murieron y en el 11% que sobrevivieron. Según escribió Scott Sharkey, cardiólogo de la Minneapolis HeartInstituteFoundation, en un editorial que acompaña el estudio, los inotrópicos deberían limitarse o evitarse como tratamiento de la inestabilidad hemodinámica en estos pacientes. Sharkey subraya, además, que parece existir un perfil de shock cardiogénico diferente en quienes experimentan Takotsubo respecto de quienes sufren un infarto de miocardio, debido a la reversibilidad de la injuria miocárdica en los TTS.
“Aunque la mayoría de los pacientes con Takotsubo mejora y normaliza la fracción de eyección en pocos días, pueden persistir signos de disfunción diastólica y/o sistólica medidos por doppler tisular y strain longuitudinal, lo que pone en evidencia que existen pacientes en mayor riesgo de complicaciones por la persistencia de una insuficiencia cardíaca subclínica”, afirma Motta. “Hay que adecuar el seguimiento y el tratamiento clínico de éstos pacientes con persistencia de insuficiencia cardiaca, como asimismo el tratamiento de los factores de riesgo y comorbilidades que acompaña a éstos pacientes de alto riesgo”, recomienda el también jefe de Cardiología y Medicina del Deporte de la Fundación Favaloro.

¿Cómo se explica que el Takotsubo sea mucho más frecuente en las mujeres pero genere más shock cardiogénico y mortalidad en los hombres?“Existe un significativo dimorfismo en la masa ventricular izquierda como expresión génica ligada al sexo en hombres y mujeres. La masa del ventrículo izquierdo disminuye 6% en los hombres desde los 20 a los 70 años, mientras que aumenta 15% en las mujeres durante el mismo período.

Quizás este dimorfismo de género y un remodelado celular previo inducido por mediadores neurohormonales e inflamatorios podría tener diferente repuesta de género ante un factor desencadenante, como se observa en éste síndrome ante un exagerado estímulo simpático y mayor susceptibilidad miocárdica a las catecolaminas”, reflexiona el cardiólogo de la SAC.

Motta anticipa que en el futuro “quizás se puedan identificar características génicas ligadas al sexo en el desarrollo de esta miocardiopatía aguda y el desarrollo fenotípico de esta enfermedad, así como también biomarcadores séricos de daño miocárdico y de diagnóstico por imágenes incipientes que puedan predecir la presentación, evolución y pronóstico clínico de éste síndrome”.