¿Tambalea el colesterol bueno?

Por Alejandra Folgarait

La hipótesis de que se pueden reducir las enfermedades cardiovasculares mediante un aumento del HDL cosecha favores y, también, críticas. Según un análisis que acaba de publicar el British Medical Journal, los fármacos que logran subir el HDL no consiguen, sin embargo, bajar la mortalidad ni los ataques cardiovasculares. Los resultados de 39 estudios clínicos muestran que los pacientes que están en terapia con estatinas no reciben ningún beneficio extra por la administración de niacina, fibratos o inhibidores de CETP. ¿Habrá que decirle adiós al colesterol “bueno”?

Subir las lipoproteínas de alta densidad (HDL) o disminuir las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son estrategias para combatir las enfermedades cardiovasculares que han conducido al desarrollo de muchos fármacos innovadores. Las estatinas, por ejemplo, han tenido un gran éxito a la hora de reducir el LDL (conocido popularmente como “colesterol malo”) y también los eventos coronarios. En cambio, los fármacos que se utilizan para subir el HDL (“colesterol bueno”) no muestran un beneficio cardiovascular similar.

Según el reciente meta-análisis de los expertos del Imperial College London, los tres fármacos en uso para subir el HDL (la niacina, los fibratos y los inhibidores del CEPT) no bajan la mortalidad cardiovascular ni reducen los ataques cardíacos o cerebrales cuando se usan simultáneamente con estatinas. Daniel Keen y sus colegas británicos concluyen que “parece incorrecta la hipótesis simplista de que cualquier intervención farmacológica que aumente exitosamente los niveles de HDL otorgará protección adicional contra eventos clínicos importantes”.

La cuestión de los efectos adversos complica el panorama de los fármacos pro HDL. El ensayo clínico HPS2-THRIVE, destinado a investigar el rol protector de la niacina sobre el corazón cuando es administrada simultáneamente con laropiprant, resultó un balde de agua fría, ya que no sólo no disminuyó el riesgo vascular sino que también aumentó los efectos adversos (desde trastornos gastrointestinales e infecciones hasta diabetes y hemorragias).

En un editorial publicado en The New England Journal of Medicine, el cardiólogo Donald Lloyd-Jones, de la Universidad de Northwestern, desaconsejó el uso de este fármaco, que es una forma de la vitamina B. “La niacina tiene un perfil de toxicidad inaceptable para la mayoría de los pacientes y no debería ser utilizada rutinariamente”, escribió Lloyd-Jones. Con todo, el experto de Chicago reconoció que la niacina puede tener un rol en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular que tienen contraindicaciones para tomar estatinas y muestran un alto nivel de colesterol LDL.

Para Alfredo Lozada, Jefe del servicio de Lípidos de las Universidad Austral y de FLENI, la situación de la niacina es irremontable y la de los inhibidores de la CETP es incierta. La situación de los fibratos, sin embargo, es muy diferente. “Sería un error descartar a los fibratos, ya que estos reducen los eventos coronarios no fatales (los infartos cardíacos) y bajan significativamente los triglicéridos, que constituyen actualmente un enorme problema de salud”.

Menos conocidos que el “colesterol malo”, los triglicéridos están elevados en la mitad de quienes padecen sobrepeso y obesidad (el 65% de la población adulta) y en la mitad de los diabéticos. “Los fibratos están indicados para esta población, que tiene altos los triglicéridos y bajo el HDL”, afirma Lozada.

“Antes creíamos que, subiendo el colesterol bueno, automáticamente obtendríamos un beneficio, y ahora sabemos que el tema es más complejo”, resume Lozada. “Necesitamos un HDL con una funcionalidad mejor, para remover más colesterol de la placa de aterosclerosis”.

Por su parte, Eduardo Esteban, presidente de la Sociedad de Lípidos, reconoce que “los métodos farmacológicos con que contamos hasta el momento no han demostrado ser protectores cardiovasculares”, tal como señala el estudio del BMJ. Con todo, Esteban confía en que los nuevos fármacos biológicos que actúan como homólogos del HDL sean capaces de bajar los eventos cardiovasculares. En su opinión, la hipótesis del HDL como protector cardíaco aún se sostiene.

“El HDL es una partícula muy compleja que cumple muchas funciones en el organismo”, explica Esteban. “Su acción protectora depende de la calidad del HDL”. En este sentido, el especialista en lípidos recuerda que hay estudios que muestran que, modificando algunos aminoácidos de la apolipoproteína A1 (constituyente básico del colesterol HDL), se modifica la calidad del HDL y disminuyen significativamente las placas de ateroma de las arterias. “Habrá que ver cómo funcionan los nuevos fármacos en la clínica”, aguarda Esteban.

Ricardo Rey, jefe del servicio de Epidemiología y Prevención Cardiovascular del ICBA, coincide con esta evaluación. “El meta-análisis del BMJ es muy interesante; lo que muestra es que la niacina, los fibratos y los inhibidores de CETP no disminuyeron hasta el momento la morbimortalidad cardiovascular, sobre todo en los pacientes que estaban recibiendo estatinas. Pero esto no significa que estos fármacos no tengan un lugar en el arsenal terapéutico”, afirma el cardiólogo. “Creo que los fibratos tienen una utilidad para bajar los triglicéridos y subir el HDL, ya sea solos o asociados a estatinas en el tratamiento”.

En cuanto a la hipótesis de la acción protectora del HDL sobre el corazón, Rey señala que no se puede afirmar que no sea válida en base al meta-análisis del BMJ. “Los miméticos del HDL, los compuestos de apolipoproteína A-I recombinante humana y los fosfolípidos podrían resultar útiles en el futuro, aunque será difícil mostrarlo en ensayos clínicos porque los pacientes que toman estatinas ya tienen muy disminuido el riesgo cardiovascular”.