Tests de troponina de alta sensibilidad: ¿1 hora es suficiente?

Por Alejandra Folgarait

Nuevos tests para determinar con alta sensibilidad los niveles de troponina permiten excluir un infarto agudo de miocardio en apenas una hora, según estudios publicados recientemente en JAMA Cardiology.

Las troponinas (tanto la I como la T) son proteínas que forman parte de la estructura del corazón y participan en su contracción. Cuando existe un daño celular del músculo cardíaco –como ocurre en los infartos-, los niveles de troponina aumentan en la sangre. Precisamente por esto, cuando una persona llega a una guardia con dolor de pecho, se mide este marcador en su sangre y se repite el análisis al cabo de 6 horas para evaluar los cambios.

Nuevos tests, con mayor sensibilidad que los que se usaban convencionalmente para medir troponina en sangre, se están utilizando en algunos países para disminuir el tiempo de diagnóstico del infarto de miocardio y detectarlo con mayor sensibilidad.

Ahora, un nuevo análisis de cinco cohortes de distintos países, publicado en JAMA Cardiology, mostró que un nivel indetectable (menor a 1,2 ng/l) de troponina I en un test de ultrasensibilidad permitía identificar –y enviar a su casa- al 18,8% de los 3.000 pacientes que se presentaron a una guardia con dolor pero que no tenían un infarto cardíaco.

Otro estudio, realizado con 1.000 pacientes en el Centro Universitario del Corazón de Hamburgo, confirmó que el test de alta sensibilidad puede descartar con seguridad un infarto de miocardio sin elevación del segmento T durante la primera hora de la admisión (con 99,8% de predicción negativa). En este sentido, el estudio alemán BACC (Biomarkers in Acute Cardiac Care) muestra que el test de alta sensibilidad para troponina I puede resultar útil para hacer triage de personas que llegan con dolor de pecho a una guardia.

Si bien el estándar para diagnosticar infarto de miocardio siguen siendo el electrocardiograma (ECG) y el examen clínico, el test de alta sensibilidad permitiría descartar rápidamente a quienes tienen niveles de troponina I menores a 6 ng/l y no tienen un riesgo cardíaco alto, sin necesidad de recurrir a estudios más costosos en tiempo y dinero. Según Derek Westermann, uno de los autores del estudio BAAC, el algoritmo de uso del test de troponina ultrasensible a la 0 y 1 hora es “comparable” a los resultados obtenidos con el protocolo de 0 y 3 horas. Pero no todos los cardiólogos están convencidos de ello.

La Sociedad Europea de Cardiología emitió recientemente una recomendación de Clase I para usar el test de alta sensibilidad para el diagnóstico de síndromes coronarios agudos a la admisión (0 hora) y a las 3 horas. Pero también presentó un algoritmo para excluir infarto de miocardio en una hora en pacientes sin elevación del ST.

Algoritmo de exclusión (verde), observación (amarillo) confirmación (rojo) para el uso de pruebas de troponina de alta sensibilidad en 0-1 hora para síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Fuente: Guía ESC 2015.

Polémica sobre uso

Los nuevos tests ultrasensibles de troponina T y de troponina I son utilizados actualmente en muchos centros hospitalarios para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Los estudios muestran que los resultados de ambos tests son similares.

En vista a los nuevos estudios, algunos especialistas proponen que se utilice el test para evaluar a los pacientes en la primera hora de su admisión. Sin embargo, el cardiólogo David Morrow, del Brigham and Women’s Hospital, escribió un editorial donde reconoce que el test ultrasensible en una hora para hacer triage es un avance, pero reclama más estudios en diversas poblaciones antes de adoptarlo en países que no lo usan, como Estados Unidos.

En la Argentina, sólo algunos centros de salud utilizan los tests de ultrasensibilidad de troponina. “La utilidad de estos tests radica fundamentalmente en su altísimo valor predictivo negativo, que supera el 99.5%, una cifra raramente vista en nuestra especialidad. Esto significa que la probabilidad de no diagnosticar un síndrome coronario agudo es menor al 5 por mil”, evalúa Alfredo C. Piombo, jefe de Unidad Coronaria del Hospital Argerich. “Pero esa afirmación sólo se aplica a aquellos pacientes que a priori son de bajo riesgo, pues no tienen una clínica definida ni alteraciones compatibles con isquemia en el electrocardiograma”, aclara el ex director del Consejo de Emergencias de la SAC.

“Si bien los resultados son muy promisorios, sería prudente esperar nuevos trabajos en otros centros que empleen la troponina T de alta sensibilidad, que acaba de mostrar tener valor pronóstico de eventos coronarios, insuficiencia cardíaca y aun muerte en sujetos sanos”, señala Piombo.

El estudio al que se refiere Piombo podría indicar un daño progresivo del músculo cardíaco en personas con enfermedad subclínica. “Dos mediciones de troponina ultrasensible parecen ser mejores que uno para establecer el riesgo para aumentar los esfuerzos preventivos, especialmente entre los adultos con insuficiencia cardíaca en estadio A o B”, concluyeron John McEvoy y sus colegas en el paper publicado en JAMA Cardiology.

Por su parte, Claudio Higa, ex director del Área de Investigación y actual subdirector de Distritos de la SAC recuerda que el consenso sobre dolor torácico de la SAC recomienda el dosaje de troponina de acuerdo con el tiempo de evolución del dolor de pecho en el paciente que llega a una guardia. Con más de 6 horas de dolor, un solo dosaje de troponina ultrasensible puede ser suficiente, mientras que con menos de 6 horas se recomiendan dos dosajes separados por un intervalo de 3 horas.

“El protocolo de 1 hora del estudio unicéntrico alemán es poco transferible a otros centros europeos y, menos aún, a los latinoamericanos”, evalúa Higa, jefe de Unidad Coronaria del Hospital Alemán, donde se usa dosaje de troponina T ultrasensible desde el año 2011. En ese estudio, aclara Higa, la evaluación de cada paciente en la guardia se realizó según las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, criterio que no es mayormente aplicado por los médicos en las guardias externas de todo el mundo.

“Cada vez se usan valores de corte más bajos, lo que da mayor sensibilidad pero también más falsos positivos”, señala el cardiólogo argentino. “En lugar de orientar, en la vida real estos tests ultrasensibles pueden contribuir a la confusión y a una mayor internación, a más estudios muchas veces invasivos, y a un aumento de los costos en vez de reducirlos”, advierte Higa.

Para el especialista del Hospital Alemán, “es apresurado recomendar el uso del criterio de 1 hora, porque si un paciente tiene poco tiempo de evolución del dolor, con los valores de troponina normales se lo puede enviar a la casa pensando que no tiene nada, cuando el infarto puede estar en progresión. No hay que olvidar que hay pacientes que tienen troponina normal y pueden tener igualmente un problema coronario grave si no es correctamente interrogado. Claro que, en la práctica, uno se guía por criterios, más allá de la troponina -como la anamnesis y el ECG- para hacer el diagnóstico”, dice Higa.

Para Marcelo Trivi, jefe de Cardiología Clínica del ICBA, “el test de troponina ultrasensible es precioso para los cardiólogos. En el ICBA usamos la medición ultrasensible de troponina T y en el Anchorena, el test de troponina I, ambos con excelentes resultados”. En cuanto al test en una 1 hora, en el ICBA lo estamos aplicando cada vez más. Si el paciente tiene una troponina muy baja, es altamente improbable que tenga un infarto y entonces lo mandamos a la casa. Si la tiene alta, sabemos que su pronóstico es peor, sea cual sea la causa, por lo que lo internamos para tratarlo”, explica el subdirector del Área de Recursos Instruccionales (ARI) de la SAC. “De todos modos, no tenemos suficiente experiencia ni evidencia como para recomendar el test de 1 hora, y menos en forma masiva”, aclara el cardiólogo, también ex director del Consenso de Emergencias.

“Los cardiólogos hemos ido bajando los tiempos de dosaje de troponina de 8 horas a 6, luego a 3 y ahora a 1 hora. El protocolo de 1 hora tiene hoy un problema logístico, sólo es para centros de alta complejidad, porque puede ser peligroso si es mal usado”, reflexiona Trivi, quien insiste, de todos modos, en la necesidad de usar tests de troponina ultrasensible en forma rutinaria. A futuro, dice, cada vez se instalarán más equipos para hacer determinaciones ultrasensibles en las guardias, en lugar de tener que mandar a hacer dosajes al laboratorio central de los hospitales. “Es importante que cada centro se entrene y conozca cómo funciona la prueba que utiliza. Los costos de la troponina ultrasensible, finalmente, no son mayores a los de la troponina convencional”.

En cualquier caso, Alfredo Piombo recuerda que “para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio no tiene valor una medición aislada de troponina sino una curva de valores que puede ser ascendente (infartos en evolución temprana) o descendente (infartos en evolución tardía). Con dos mediciones ya puede construirse la curva, pudiendo repetirse si existieran dudas cada 6-8 horas”. El especialista del hospital Argerich, donde se utiliza la prueba de troponina clásica, subraya que, de acuerdo con la definición universal de infarto agudo de miocardio, “a la elevación de marcadores plasmáticos (troponinas o creatinquinasa) debe agregarse un criterio más, que pueden ser síntomas de isquemia, cambios electrocardiográficos compatibles, imágenes (por lo general ecocardiográficas) de alteraciones de motilidad regional, o presencia de trombo intracoronario en la angiografía”.

“Es de desear que la utilización de los nuevos métodos ultrasensibles para medir troponina no haga olvidar a los profesionales el valor fundamental del interrogatorio (síntomas, antecedentes, factores de riesgo coronario) y del simple electrocardiograma como armas de indestructible valor para la atención óptima de los pacientes que consultan por presunto dolor precordial en los departamentos de Emergencias”, concluye Piombo.