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Congreso AHA: Nueva guía para manejar lípidos
El Congreso de la American Heart Association (AHA), que se llevó a cabo el fin de semana pasado en Chicago, tuvo muchas novedades. Pero, probablemente, la más esperada fue la nueva guía conjunta AHA/ACC para manejar el colesterol. Al revisar las recomendaciones de 2013, los expertos norteamericanos introdujeron varios cambios, el más importante de los cuales quizás sea disminuir la importancia que se le da al cálculo del riesgo a 10 años para volver a enfocarse en la meta de LDL, bajo la premisa de que cuanto más bajo, mejor.
La primera recomendación de la nueva guía, publicada simultáneamente en JACC y Circulation, es promover un estilo de vida saludable en todos los individuos. En pacientes con enfermedad aterosclerótica, el grupo de expertos de Estados Unidos aconseja utilizar estatinas de máxima intensidad para reducir el LDL más de un 50%. En pacientes con alto riesgo y LDL mayor a 70 mg/DL, se recomienda agregar a las estatinas otros fármacos, con el ezetimibe como primera opción.
La nueva guía presenta un algoritmo para los fármacos iPCSK9, que se recomiendan para los pacientes con enfermedad aterosclerótica cardiovascular que hayan tenido múltiples eventos previos o, aunque sea, un solo evento pero con el agravante de presentar varios factores de riesgo. En todos los casos, el requisito para indicar esta clase de anticuerpos monoclonales (alirocumab, evolocumab) es que el LDL sea igual o mayor a 70 mg/dL en pacientes que ya toman la máxima dosis tolerada de estatinas y ezetimibe.
Tras las críticas que se le hicieron en los últimos tiempos al cálculo de riesgo a 10 años, por la sobreestimación del riesgo en ciertas poblaciones, los especialistas decidieron utilizar el score sólo en algunos pacientes, no en todos. La nueva guía recomienda una discusión personalizada de los médicos con los adultos de 40 a 75 años que sean candidatos a estatinas para prevención primaria, con el objetivo de evaluar pros y contras de la terapia y las comorbilidades en cada caso particular.
En personas con riesgo intermedio, donde la decisión de utilizar estatinas genere incertidumbre, la nueva guía sugiere (como recomendación IIa) tomar en cuenta el score de calcio coronario, una herramienta que ha generado controversias entre muchos cardiólogos. Si el score es cero, aunque el nivel de LDL lo aconseje, los expertos recomiendan no iniciar estatinas, salvo cuando el individuo es fumador, padece diabetes o tiene antecedentes familiares de aterosclerosis prematura.
En los pacientes con hipercolesterolemia severa primaria (LDL ≥190 mg/dL) se recomienda empezar con estatinas de alta intensidad sin necesidad de calcular el riesgo a 10 años. Tampoco se requiere calcular el riesgo en pacientes diabéticos de 40 a 75 años con LDL mayor a 70 mg/dL, que deberían recibir estatinas de mediana intensidad.
En todos los casos, los expertos recomiendan evaluar periódicamente la adherencia y la dosis de estatinas de acuerdo con el porcentaje de reducción de LDL obtenido respecto del punto de partida. Como novedad, los expertos señalan que ya no hace falta medir el colesterol en ayunas, una noticia que seguramente será bienvenida por los pacientes.
La guía AHA/ACC, que recibió el apoyo de otras 10 sociedades médicas, recomendó por primera vez terapia para niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar y, también, revisó las metas de colesterol para mujeres embarazadas en distintos contextos (pe-eclampsia, diabetes gestacional, hipertensión). Como recomendación general, los expertos sugieren a las mujeres suspender la toma de estatinas entre uno y dos meses antes de planificar quedar embarazadas, o suspenderlas en el momento de saber que están gestando si el embarazo no fue planificado.
La nueva guía no menciona el uso de Omega 3 para reducir lípidos pero quizás tenga que hacerlo en el futuro, ya que el estudio REDUCE-IT, presentado durante el Congreso de Chicago, mostró que una dosis diaria de 4 gramos de un aceite de pescado purificado (EPA) reduce hasta un 25% los eventos cardiovasculares en pacientes con triglicéridos elevados.
Si bien los individuos que recibieron la molécula de pescado mostraron un sorprendente aumento de la fibrilación auricular, y los que tomaron placebo mineral tuvieron cambios negativos en varios parámetros (LDL, proteína C-reactiva), algunos cardiólogos anticiparon que el EPA podría convertirse en un aliado terapéutico a la hora de evitar isquemias en pacientes con hipertrigliceridemia. La cuestión del Omega 3 traerá muchas discusiones en el futuro, ya que una revisión Cochrane reciente no encontró beneficios cardiovasculares significativos en el uso de componentes del aceite de pescado para prevención primaria o secundaria.
Por Alejandra Folgarait
