El ticagrelor no es superior al clopidogrel en pacientes con enfermedad vascular periférica sintomática. Estudio EUCLID

Por el Dr. Juan Moukarzel

Se considera que la enfermedad vascular periférica afecta a más de 200 millones de individuos en todo el mundo¹. Los tratamientos para reducir la tasa de eventos cardiovasculares se han concentrado principalmente en los pacientes con síndromes coronarios agudos y enfermedad coronaria estable.

El tratamiento con clopidogrel en forma aislada ha demostrado ser más efectivo que la aspirina en un subgrupo de pacientes con enfermedad vascular periférica, a diferencia de otras formas de enfermedad vascular estable². Por otro lado, el ticagrelor ha demostrado ser superior al clopidogrel en la reducción de eventos combinados y muerte en el contexto del síndrome coronario agudo.

Bajo estas premisas, se diseñó el estudio EUCLID (“Examining Use of Ticagrelor in Peripheral artery disease”)³, que fue presentado en el último congreso de American Heart Association en Nueva Orleans y publicado en NEJM.

El objetivo primario fue determinar si la monoterapia prolongada con ticagrelor en comparación con clopidogrel reducía la tasa de eventos combinados (muerte CV, ACV isquémico o infarto) y la incidencia de isquemia arterial aguda con requerimiento de internación (punto final secundario). El punto de seguridad primario se definió según el sangrado mayor TIMI.

Se trató de un estudio aleatorizado 1:1 y doble ciego que comparó la indicación de ticagrelor 90 mg dos veces por día contra clopidogrel 75 mg diarios durante 14 meses en pacientes mayores de 50 años. Se incluyeron pacientes con enfermedad vascular periférica y un índice tobillo/brazo ≤ 0,80 en el screening o una revascularización periférica de más de 30 días de antigüedad. Fueron excluidos aquellos pacientes con indicación previa de doble antiagregación o anticoagulación, riesgo incrementado de sangrado o déficit del metabolismo del clopidogrel.

Se adjudicaron aleatoriamente 13.855 pacientes en 28 países (Argentina inclusive) luego del screening inicial. La mediana de seguimiento fue de 30 meses aproximadamente.

Es importante resaltar, con respecto a las características basales, que más del 70% de los pacientes eran tabaquistas activos o ex tabaquistas y alrededor del 10% presentaban enfermedad vascular de tres territorios (enfermedad vascular periférica, coronaria y cerebral).

El ticagrelor no demostró ser superior respecto del punto final combinado primario: ticagrelor 10,8%vs.10,6% (HR, 1,02; IC95%, 0,92 a 1,13; p = 0.65) ni secundario. Únicamente logró reducir en forma aislada la tasa de ACV isquémico: 1,9% vs. 2,4% (HR 0,78; IC95% 0,62 a 0,98; p = 0.03).

Por otro lado, no incrementó en forma significativa la tasa de sangrado TIMI (1,6% en ambos grupos), aunque sí hubo mayor discontinuación de la medicación en el grupo ticagrelor por disnea (4,8% vs. 0,8 %) y en aquellos que sangraron (2,4 % vs 1,6 %), ambos estadísticamente significativos.

En conclusión, el ticagrelor no fue superior al clopidogrel en la reducción de eventos cardiovasculares, y fue similar la tasa de sangrado en ambos grupos. El tratamiento con ticagrelor se acompañó de mayor abandono de la medicación por eventos adversos ya reportados.

Referencias

1. Fowkes FG, Rudan D, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382: 1329-40

2. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).Lancet 1996; 348: 1329-39.

3. Hiatt WR, Fowkes GR, Heizer G, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in symptomatic peripheral artery disease. N Engl J Med 2016; DOI:10156/NEJMoa1611688