Estudio aleatorizado de bypass simple vs. doble mamario

Por. el Dr. Facundo Lombardi

En pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, la cirugía de revascularización coronaria (CRM) con una arteria mamaria interna y puentes venosos ha mostrado ser una estrategia segura y efectiva a largo plazo. Sin embargo, aún falta evidencia de estudios aleatorizados y controlados que muestre la efectividad del uso de las 2 arterias mamarias internas parta la revascularización. Con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de la CRM con una arteria mamaria interna vs. doble arteria mamaria se diseñó el estudio ART (The Arterial Revascularization Trial).

El abordaje estándar de la CRM implica la anastomosis de la mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior y el uso de la vena safena o de la arteria radial para la anastomosis con las otras arterias coronarias. La arteria mamaria interna tiene una tasa de permeabilidad angiográfica a 10 años superior al 90%, en comparación con el 50% de los injertos venosos. Esto motivó a que se comiencen a realizar procedimientos con ambas arterias mamarias internas, evidenciando en estudios observacionales que a 10 años había un 20% menos de muertes por cualquier causa con el uso de ambas mamarias. Sin embargo, el uso de doble arteria mamaria no ha sido ampliamente adoptado debido a tres factores principales: por la complejidad que implica, por reportes que la han asociado a mayor riesgo de complicaciones en la herida esternal, y por la ausencia de estudios aleatorizados que evidencien su beneficio sobre el uso de una sola arteria mamaria.

El estudio ART (The Arterial Revascularization Trial) es el estudio aleatorizado más grande realizado hasta el momento que buscó responder estas inquietudes, al comparar la CRM utilizando una sola arteria mamaria contra la CRM con ambas arterias mamarias. Fue un estudio diseñado para realizar un seguimiento a 10 años, con un análisis intermedio planificado a los 5 años, cuyos resultados se publicaron el 14 de noviembre en las sesiones del Congreso AHA. El objetivo primario de este análisis intermedio fue comparar la mortalidad por cualquier causa de ambos procedimientos de revascularización a 5 años. Y como punto final secundario se planteó un combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular y la necesidad de repetir revascularización. Los puntos de seguridad incluyeron sangrado y complicaciones en la herida esternal.

Este estudio aleatorizado fue realizado en 28 centros distribuidos en 7 países e incluyó a pacientes que eran derivados a CRM. Se excluyeron aquellos pacientes que cursaban infarto agudo de miocardio, que requerían un solo injerto, reemplazo valvular concomitante y que tenían CRM previa. Los cirujanos incluidos en el estudio debían tener de experiencia al menos 50 procedimientos utilizando ambas mamarias.

Se incluyeron 3.102 pacientes y se asignó de manera aleatoria a 1.554 al grupo de un solo injerto mamario y 1.448 a recibir ambos injertos mamarios. La edad media fue de 64 años, con un 24% de mujeres, 15% de tabaquistas, 24% de diabéticos y un 42% con infarto agudo de miocardio previo. El 65% de los pacientes se encontraba en clase funcional (NYHA) II/III. El 81% de los pacientes recibió 3 o más puentes.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el punto final primario de muerte por cualquier causa (8,4% en el grupo de un injerto mamario y 8,7% en el grupo de ambos injertos mamarios, IC 0,81-1.32 P=0.77). Tampoco se observaron diferencias al realizar análisis de subgrupos por edad, género o diabetes. Asimismo, tampoco hubo diferencias en la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, sangrado y necesidad de nueva revascularización. En relación a la seguridad, se observó una mayor incidencia de complicaciones en la herida esternal en el grupo de 2 injertos mamarios (3.5% vs. 2.9% del grupo de un solo injerto mamario, IC 1,20-2,92, p=0.005) y mayor necesidad de realizar reconstrucción de la herida esternal (1,9% versus 0,6%, IC 1,42-5,95 P=0.002).

En cuanto a las limitaciones del estudio, se trata de un análisis intermedio a 5 años y además hubo entrecruzamiento importante, ya que un 16,4% de los pacientes del grupo de revascularización con ambas mamarias no recibió el procedimiento asignado contra el 3.9% del otro grupo.

Como conclusión de este análisis a 5 años de seguimiento no hubo diferencias en cuanto a la incidencia de muerte, infarto, ACV, necesidad de nueva revascularización y sangrado entre ambas estrategias. Pero se observó una mayor tasa de complicaciones en la herida esternal en el grupo que recibió ambos injertos mamarios. Aún faltan 5 años más de seguimiento para determinar si esta incidencia mayor de complicaciones es superada por una mayor permeabilidad de los puentes dobles mamarios que impacte sobre el punto final primario. El tiempo nos dará las respuestas.