Comparación de tomografía cardíaca con Ecocardiografía transesofágica para identificar vegetaciones y complicaciones intracardiacas en pacientes con endocarditis infecciosa en la era de las imágenes tridimensionales

Por los Dres. Rodrigo Bagnati y Marina Baglioni, Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular de la SAC.

Comparison of cardiac computed tomography with transesophageal echocardiography for identifying vegetation and intracardiac complications in patients with inefective endocarditis in the era of 3 -dimensional images.
Kim I, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11:e006986.

La endocarditis infecciosa (EI) es una afección microbiana que compromete la superficie endocárdica, principalmente las válvulas cardíacas. Aunque la ecocardiografía transtorácica (ETT) es la modalidad inicial para la evaluación de EI, se recomienda la ecocardiografía transesofágica (ETE) en casos seleccionados debido a su mayor sensibilidad diagnóstica.

Sin embargo, un diagnóstico definitivo de vegetación y extensión perivalvular no siempre es sencillo debido a la ventana ultrasónica limitada y –sobre todo- la complejidad de las estructuras anatómicas afectadas.

Existen otras herramientas que proporcionan y, más aún, complementan con información para la comprensión de la morfología valvular y perivalvular.
La tomografía computada cardíaca (TC) contribuye a la caracterización de estas estructuras a través de un abordaje tridimensional que aproxima a la valoración diagnóstica de estos pacientes.

Los autores del artículo compararon el rédito diagnóstico de la TC con reconstrucción tridimensional (TCR3D) con el ETE para la detección de vegetaciones y complicaciones intracardiacas: perforación valvular, absceso perivalvular, pseudoaneurisma, fístula y dehiscencia protésica.

Se reclutaron 75 individuos (Edad promedio de 58.2 ± 15.0 años, 70.7% hombres) con EI definida, sometidos al diagnóstico mediante ETE y TCR3D. Entre los hallazgos de mayor relevancia se encontró que el sitio afectado con mayor frecuencia fue la válvula mitral, seguido de afección valvular protésica en un 17.3%. 34 pacientes (45.3%) no presentaron bacteriemia y 59 pacientes (78.7%) requirieron resolución quirúrgica.

La tasa de detección de vegetaciones alcanzó un 97.3% mediante ETE y 72% con TCR3D. Asimismo, existió una aceptable correlación en cuanto al tamaño de las vegetaciones identificadas mediante ambos métodos (r = 0.593; P <0.001); especialmente en pacientes con vegetaciones grandes (≥10 mm), un hallazgo sugestivo de riesgo elevado de embolia sistémica (r = 0.608; P <0.001).

En contraposición, la TCR3D (52.8%) sub-diagnosticó las pequeñas vegetaciones (<10 mm) en comparación con el ETE (94.4%), con una pobre correlación en la estimación del tamaño de las mismas (r = 0.187, P = 0.445).

Con respecto a las complicaciones, ambas modalidades demostraron un elevado rendimiento para su reconocimiento: perforación valvular (94.7%), aneurisma (100%), pseudoaneurisma (100%), fístula intracardiaca (98.7%) y dehiscencia de válvula protésica (100%).

Cabe señalar que si bien el ETE presentó mayor utilidad para el diagnóstico de perforación valvular y presencia de fístula; la TCR3D resultó la mejor estrategia para la identificación de absceso perivalvular debido a una mayor resolución espacial.

Entre todo lo previamente mencionado, resulta atractivo analizar comparativamente las ventajas más trascendentes de cada método. Por un lado, el ETE es una modalidad que puede realizarse de manera sencilla y repetida junto a la cama del paciente, sin la necesidad de administrar medios de contraste ni radiación. Asimismo, posibilita la valoración de la severidad de una posible valvulopatía asociada.

Por otro lado, y no necesariamente opuesto, la TCR3D permite establecer además la relación con estructuras adyacentes (incluso la detección de fenómenos extracardíacos como pulmonares y esplénicos), la evaluación durante la adquisición de enfermedad coronaria asociada mediante la valoración de score de calcio y angiotomografía, mejorando incluso la planificación quirúrgica.

Cada vez, el desarrollo de la tecnología permite identificar pacientes de mayor riesgo; definir precozmente la intervención terapéutica y valorar pronóstico de una patología con elevada morbimortalidad.

Para concluir, estos métodos representan una forma accesible, con alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de pacientes con EI y las complicaciones que pueden desarrollarse durante su evolución.

Ambos constituyen recursos complementarios, siendo importante racionalizar su indicación, seleccionando cada caso en relación a sus virtudes y limitaciones, para lograr un mayor y mejor rédito diagnóstico.