Relación entre la morfología de la aorta proximal y la progresión de la estenosis aórtica

Por el Dr. Ezequiel Espinosa, Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular de la SAC.

Relationship Between Proximal Aorta Morphology and Progression Rate of Aortic Stenosis
Capoulade, Romain et al. Journal of the American Society of Echocardiography, Volume 31, Issue 5, 561 – 569.e1

El objetivo de este estudio fue examinar la relación entre la morfología de la aorta proximal y la tasa de progresión de la estenosis aórtica. Los autores partieron de la hipótesis de que la presencia de anomalías en la morfología de la aorta proximal, especialmente el borramiento de la unión sinotubular, es causa de alteración en el patrón de flujo (mayor turbulencia). Esto, a su vez, impondría un mayor estrés biomecánico sobre el aparato valvular aórtico, favoreciendo su degeneración fibrocálcica.

Se incluyeron retrospectivamente 426 pacientes con estenosis aórtica (definida como velocidad pico aórtica > 2m/seg y gradiente transvalvular medio > 10 mmHg) entre 2010 y 2012.

Los criterios de exclusión fueron:
* presencia de prótesis valvular aórtica y/o mitral
* reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (<50%)
* estenosis mitral significativa (gradiente medio ≥5 mmHg) y/o insuficiencia moderada o severa
* insuficiencia tricuspídea severa
* estenosis aórtica severa al momento de la evaluación basal
* seguimiento menor a 2 años
* ausencia de valoraciones seriadas de la función valvular
* imposibilidad de medir las dimensiones de la aorta proximal

Se realizaron mediciones de la aorta proximal, y asimismo se calcularon las razones entre el diámetro a nivel de los senos de valsalva y de la unión sinotubular (SV/UST) y entre los diámetros de la aorta ascendente y la unión sinotubular (AA/UST). Como es de esperar, una menor razón SV/UST y/o AA/UST implica mayor distorsión de la morfología de la aorta ascendente. Utilizando los valores de corte establecidos en la guía de la ASE, se definieron como anormales una razón SV/UST <1.125 en mujeres y <1.143 en hombres, y una razón AA/UST <1.093 en mujeres y <1.085 en hombres.

Además, se compararon las resonancias magnéticas cardíacas (secuencia de fase-contraste) de 18 pacientes emparejados (1:1) según la presencia o ausencia de borramiento de la UST. Se analizó la turbulencia del flujo a nivel de la raíz aórtica.

En cuanto a los resultados, entre las características basales de la población se destacan: una media de edad de 71 ±13 años; 64% hombres; 16% portadores de válvula aórtica bicúspide; un gradiente transvalvular medio de 21 ±7 mmHg; 35% (150 pacientes) con SV/UST anormal; 11% (48 pacientes) con AA/UST anormal. Los pacientes con SV/UST anormal tenían una significativa mayor prevalencia de válvula aórtica bicúspide (21% vs. 14%, p= 0.05). No hubo diferencias clínicas ni ecocardiográficas entre aquellos con AA/UST anormal y normal.

Durante una mediana de seguimiento de 3.1 años (RIC 2.6-3.9), la tasa de progresión anualizada de la estenosis aórtica (definida como el cambio total en el gradiente medio transvalvular dividido entre los años de seguimiento) fue significativamente superior entre los pacientes con SV/UST (3.4 ± 0.3 vs. 2.7 ± 0.2 mmHg/año; p=0.048) o AA/UST anormal (4±0.6 vs. 2.8 ±0.2 mmHg/año p=0.02). Las dimensiones aórticas indexadas no demostraron asociación con la tasa de progresión de la estenosis aórtica. Se realizaron diferentes modelos multivariados, incluyendo variables ecocardiográficas y clínicas, y tanto la razón SV/UST como la AA/UST mantuvieron su asociación independiente con el punto final. Por otro lado, los pacientes con borramiento de la UST mostraron una significativa mayor turbulencia en el análisis de las imágenes de resonancia magnética.

Los hallazgos más importantes de este estudio son la relación independiente entre la presencia de borramiento de la UST (expresada como una menor razón SV/UST y/o AA/UST) y una mayor tasa de progresión de la estenosis aórtica; y la demostración a través de la resonancia magnética de una significativa mayor turbulencia en el flujo de los pacientes con borramiento de la UST.

La naturaleza retrospectiva, la imposibilidad de analizar específicamente la implicancia de la morfología valvular (bicúspide vs. tricúspide) y la falta de utilización del score de calcio valvular por tomografía computada son todas limitaciones del estudio que determinan que sus resultados se consideren más “generadores de hipótesis” (a ser corroboradas en estudios prospectivos) que “transformadores de conducta”.

Como conclusión, este interesante estudio demostró que la morfología de la aorta ascendente podría tener un importante impacto sobre el patrón del flujo en su interior (mayor turbulencia cuando le UST está borrada), y éste a su vez determinar la progresión de la degeneración valvular. Por otra parte, aunque sean necesarios nuevos estudios prospectivos que corroboren estos datos, a la hora de plantear el seguimiento de un paciente individual con estenosis aórtica y borramiento de la UST, parecería sensato al menos hacerlo de manera más cercana.