Valor pronóstico del ecocardiograma estrés con ejercicio en pacientes con estenosis aórtica asintomática

Por el Dr. Ariel K. Saad, Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular de la SAC.

Prognostic Value of Exercise-Stress Echocardiography in Asymptomatic Patients With Aortic Valve Stenosis
Goublaire C, Melissopoulou M, Lobo D, et. al.
JACC Cardiovasc Imaging. 2018 Jun;11(6):787-795. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.03.020. Epub 2017 Jul 19.

Introducción

Es reconocido el valor pronóstico de la ergometría en la valoración de los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica (EA), poniendo énfasis en la presencia de síntomas y en el comportamiento de la tensión arterial. La Sociedad Europea de Cardiología propone la cirugía en aquellos pacientes de bajo riesgo, en los que en el ecocardiograma estrés, se observa un aumento de >20 mmHg del gradiente medio o hipertensión pulmonar durante el ejercicio, aunque la indicación es IIb. En las guías norteamericanas no se observa tal indicación.

Objetivo

Evaluar el valor pronóstico del aumento del gradiente medio (GM) y la HTP en pacientes con EA asintomática a los que se le realizó un ecocardiograma estrés con ejercicio.

Métodos

Se enrolaron pacientes asintomáticos con EA (GM >20 mmHg) entre 2005-2014. Los mismos tenían fracción de eyección preservada y ausencia de HTP. Se consideró prueba de ejercicio positiva en caso de: síntomas, caída de 20 mmHg de la TA o infra ST ≥ 2 mm o arritmia sostenida. Se consideró eco estrés positivo en caso de: aumento gradiente medio >20 mmHg, presión pulmonar >60 mmHg, trastornos de motilidad o caída de la Fey. A los pacientes que tenían prueba de ejercicio positiva, o trastornos de motilidad o disfunción sistólica del VI se les recomendaba cirugía. El seguimiento fue de 2 años. El punto final combinado era: síntomas, insuficiencia cardíaca o cx de reemplazo valvular.

Resultados

Se incluyeron 148 pacientes. De ellos, 36 (24%) pacientes tuvieron prueba positiva y se enviaron a cirugía. De los 112 restantes, 38 p tuvieron prueba de eco estrés positiva (GM >20 mmHg o presión pulmonar >60 mmHg), y 70 p tuvieron la prueba negativa. Esos pacientes fueron manejados en forma conservadora. Luego de un seguimiento de 14 ± 8 meses, unos 30 pacientes (27%) alcanzaron el punto final de estudio. Ni el aumento del gradiente medio, ni la HTP se asociaron a la ocurrencia de eventos. El área aórtica basal se comportó como un fuerte predictor de eventos.

Conclusión

El aumento del gradiente medio aórtico y la PSAP en el esfuerzo no aportaron información pronóstica adicional en los pacientes con estenosis aórtica.

La evidencia señala que la ergometría resulta un test apropiado en los pacientes con estenosis aórtica asintomática. En relación a datos adicionales que podría aportar el eco estrés con ejercicio, los resultados son más cuestionables. No obstante, hay que tener en cuenta que se trata de un estudio de pocas dimensiones y unicéntrico, por lo que sus conclusiones no pueden considerarse definitivas.