Manejo de la enfermedad: Monitoreo remoto (Home monitoring) en pacientes insuficientes cardíacos con cardiodesfibriladores implantables, resincronizadores y monitores hemodinámicos

En la actualidad, los desafíos en el manejo de la insuficiencia cardíaca apuntan a prevenir el empeoramiento de los síntomas y las internaciones.

Según las últimas estadísticas, el numero de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca no ha disminuido y de estos se reinterna antes de los 30 días el 25% de las altas.

En los últimos años ha aumentado significativamente el número de pacientes portadores de cardiodesfibriladores (CDI) y resincronizadores (TRC).

El artículo busca comparar el monitoreo remoto no invasivo contra el manejo de la insuficiencia cardíaca a través de la información brindada por los diferentes dispositivos.

El monitoreo remoto o tele monitoreo, consiste en la evaluación telefónica, reglada y periódica de parámetros como síntomas, peso, presión arterial, frecuencia cardíaca y registros de actividad. En un reciente metaanálisis se observó que este tipo de seguimiento produjo la reducción de muerte de un 17% y de internaciones por insuficiencia cardíaca de 47%. Si bien estos resultados han sido cuestionados en los últimos tiempos y la utilidad del tele monitoreo está en duda.

Este método de seguimiento puede ser comparado con la información aportada por diferentes tipos de dispositivos que a través de distintas tecnologías logran evaluar parámetros fisiopatológicos del paciente. Por ejemplo:

Monitoreo de la impedancia intratorácica

A través de un sistema basado en que la acumulación de líquido disminuye la impedancia eléctrica, un impulso es emitido desde el catéter del ventrículo derecho y recibido por el dispositivo, la velocidad con la que se transmita este impulso dependerá de la cantidad de líquido acumulado en el pulmón. La impedancia transtorácica se correlaciona inversamente con la presión Wedge.

Por otro lado, se ha observado un descenso en los valores medidos por el dispositivo (índices calculados, basados en el valor de la impedancia transtorácica, Optivol®), luego de la internación y el tratamiento adecuado de la insuficiencia cardíaca, lo cual convierte a este valor en un predictor de descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica. Inclusive los dispositivos cuentan con una alarma audible, cuando el valor supera un límite programable.

Estudios demuestran que es un sistema altamente sensible pero con un bajo valor predictivo positivo para internación por insuficiencia cardíaca. En el FAST, la medición de la impedancia fue mucho más sensible que el aumento de peso para predecir internación (76% vs 22,5%). El estudio DOT-HF se observó un esperado aumento de las consultas y un inesperado aumento de las hospitalizaciones.

Variabilidad de la frecuencia cardíaca

La variabilidad de la frecuencia es un marcador del estado del sistema nervioso autónomo. El aumento del tono simpático en los insuficientes cardíacos es un indicador de peor pronóstico. Esta variabilidad puede ser sensada e informada por numerosos dispositivos.

La detección automática de una disminución en la variabilidad de la frecuencia cardíaca, presenta una sensibilidad del 70% para la predicción de internación, pero con un alto número de falsos positivos.

Combinación entre monitoreo de la impedancia intratorácica, la variabilidad de la frecuencia cardíaca y otros diagnósticos realizados por dispositivos

En el estudio PARTNERS-HF, en pacientes portadores de TRC, se evaluaban parámetros como niveles de actividad, duración de los episodios de FA, frecuencia ventricular durante la FA, impedancia intratorácica, frecuencia cardíaca nocturna, porcentaje de estimulación del dispositivo, variabilidad de la frecuencia cardíaca y choques apropiados del CDI. En los pacientes en los que se observaba disminución de la actividad, caída de la impedancia y disminución de la variabilidad, se aumentaba 5,5 veces el riesgo de internación o de aparición de síntomas en los 30 días.

Por otro lado se analiza la importancia de dispositivos capaces de detectar modificaciones de presión, tanto a nivel de la arteria pulmonar como del ventrículo derecho.

Monitores de presión del ventrículo derecho

Se trata de un catéter, similar a los de estimulación cardíaca, implantado en el VD, capaz de medir presiones sistólicas y diastólicas de manera constante. En el estudio COMPAS-HF, se evaluaron pacientes en CF III/IV seguidos con terapia habitual vs pacientes seguidos con terapia habitual más monitoreo de las presiones. Se observó un descenso no significativo del 21% en los end points (internación o consulta de urgencia con necesidad de medicación endovenosa) en el grupo de monitoreo de presiones. La hipótesis que el descenso de las presiones disminuye el número de eventos cardiovasculares no fue bien demostrado en este estudio.

Monitores de presión de la arteria pulmonar

Un dispositivo implantable mediante cateterismo en la arteria pulmonar que tiene la capacidad de monitorear constantemente las presiones y transmitirla en forma de ondas a un lector. En el estudio CHAMPION se volvió a comparar el tratamiento habitual vs tratamiento habitual más monitoreo de la presión pulmonar, el endpoint fue la hospitalización a seis meses de seguimiento. Observándose un significativo descenso de las internaciones en el grupo con monitoreo de la presión, teniendo en cuenta que en el 75% de los pacientes del grupo hubo que aumentar medicación o usar medicación endovenosa, basándose en la información brindada por el sensor. Siendo éste el primer estudio que dio diferencias realmente significativas en el uso de un dispositivo para el manejo de la insuficiencia cardíaca.

Monitor de presión en la aurícula izquierda

El catéter se implanta por vía transvenosa en el séptum inter auricular, orientado hacia la aurícula izquierda. En el estudio prospectivo que se realizó en los pacientes que se ajustaba la terapia de acuerdo a los valores de presión que se informaban, se observó una mejoría en los síntomas y una disminución en la internación. Estos resultados deben ser confirmados por estudios mejor diseñados y con mayor número de pacientes.

Conclusiones

Así como sabemos que el número de pacientes con insuficiencia cardíaca es cada vez mayor, también día a día disponemos de mayores armas terapéuticas para tratar a los pacientes. Dentro de estas armas contamos con dispositivos como los TRC o los CDI que mejoran la sintomatología de los pacientes, su clase funcional y su test de caminata. En estos dispositivos se dispone de tecnologías como la medición de la impedancia transtorácica y la medición de la variabilidad de la frecuencia que pueden ayudar en el manejo diario de los pacientes con insuficiencia cardíaca. El resto de los dispositivos son más bien de tipo experimental y aún no se consideran prácticos en el uso diario.

Seguramente la utilización de nuevas tecnologías va a ayudar en el manejo y seguimiento de los pacientes, sobre todo si las asociamos con el monitoreo transtelefónico, pero debe quedar bien claro que siempre, pero siempre la decisión de cómo, cuándo y con qué tratar queda en manos del médico.

Título original: Disease management: remote monitoring in heart failure patients with implantable defibrillators, resynchronization devices, and haemodynamic monitors.
Europace (2013) 15, i40-i46

Dr. Francisco Toscano Quilón
Complejo Médico Policial Churruca Visca