Resultados a mediano plazo de la ablación con crio-balón de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular persistente y paroxística. Primera experiencia de un centro español.

Dr. Raúl Perez Etchepare

INTRODUCCIÓN

La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia más frecuente de la práctica clínica, su prevalencia aumenta con la edad y con otros factores de riesgo, lo que genera un aumento de morbi-mortalidad con el consecuente aumento de los costos en salud.

Recientemente se publicaron guías sobre el manejo de la FA que consideran a la ablación (aislamiento de venas pulmonares) como primera línea terapéutica para mantener el ritmo sinusal, por sobre los antiarrítmicos, en pacientes con presentación paroxística y sin cardiopatía estructural.

Este procedimiento requiere una importante curva de aprendizaje, ya que se deben realizar lesiones puntuales, circunferenciales con radiofrecuencia a nivel de la desembocadura de cada vena pulmonar, para disociar la actividad eléctrica de las mismas con la de la aurícula izquierda. Es por ello que, en busca de simplificar este procedimiento, se desarrollaron nuevas técnicas como el aislamiento con crio-balón (crioablación de FA), que realiza lesiones circunferenciales con resultados similares en cuanto a eficacia y posibles complicaciones.

Elegí este artículo porque describe la primera experiencia de un centro de referencia español con buenos resultados a mediano plazo. En nuestro país se incorporo esta tecnología en algunos centros de referencia desde algunos meses con resultados alentadores.

Población estudiada y detalles del procedimiento

En este caso se indicó crio-ablación a pacientes con FA paroxística con 2 episodios documentados, refractarios a tratamiento con antiarrítmicos.

En todos los casos se utilizó anestesia general con bomba de infusión de isoproterenol. Se realizo punción transeptal guiada por rayos X. Se utilizó un catéter balón de 23 o 28 mm de diámetro, de acuerdo al ostium de cada vena pulmonar y se realizó venografía pulmonar. A través de un catéter decapolar que se introduce por dentro de la vaina del catéter balón se demostró la desconexión eléctrica de las venas pulmonares (catéter achive) (figura 1).

Se realizaron aplicaciones circunferenciales a -40 grados durante 300 segundos en cada una de las venas.

Para evitar la lesión del nervio frénico, se realizó estimulación del mismo desde vena cava superior durante la aplicación en las venas pulmonares derechas.

RESULTADOS

Se realizó la crioablación a 63 pacientes, 40 de ellos con FA paroxística y 23 con FA persistente. La edad promedio fue de 49 +/- 11 años. La fracción de eyección fue de 59+/-10% mientras que el diámetro de la aurícula fue de 39+/-10mm. La mediana de seguimiento fue de 5,5 meses (2,6-16,6).

El tiempo de uso de radioscopía fue de 30,7+/- 22min. El procedimiento se completó en el 96.8% de los casos y se constató el aislamiento eléctrico en el 96.9% de las venas tratadas, con un porcentaje menor en las venas pulmonares inferiores derechas.

Las complicaciones relacionadas con el procedimiento fueron del 9.53%: la más frecuente la parálisis del nervio frénico derecho (4,7%), y la mayoría de los casos resolvió intra-procedimiento o durante la internación.

En un solo caso se produjo un derrame pericárdioco severo que resolvió con suspensión de la anticoagulación, sin requerimiento de pericardiosentesis. Este paciente luego de 5 días de suspender la anticoagulación presentó accidente isquémico transitorio, sin secuelas posteriores.

Se completó el seguimiento a 1 año de 34 pacientes. La posibilidad de estar libre de arritmia fue del 86,2% para aquellos con FA paroxística y de 49% para pacientes con FA persistente al año y de 76,2 % y 36,4% a los 2 años, respectivamente (Log Rank, p 00.012, ver Figura 2: curvas de sobrevida). Estos resultados se lograron prácticamente sin requerimiento de antiarrítmicos.

Figura 2. Curvas de sobrevida libre de recurrencia de FA.

CONCLUSIONES

La crioablación de FA es un método seguro y efectivo, sobre todo en aquellos pacientes con FA paroxística y sin cardiopatía estructural. Cabe destacar que las complicaciones en agudo son similares a las observadas en procedimientos realizados con radiofrecuencia, pero la curva de aprendizaje de la crio-ablación es más corta.

Se encuentra en marcha un ensayo clínico aleatorizado que terminará de definir el lugar de cada procedimiento en la terapéutica de los pacientes, cuáles son sus costos y su aplicabilidad en nuestro medio.

Dr. Raúl Perez Etchepare

Staff del Servicio de Electrofisiología del Sanatorio Las Lomas.

Referencia

Angel Ferrero de Loma Osorio et al. Medium-term Results of cryoballoon ablation of the pulmonary veins in Patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. First Experience of a Spanish center. J Interv Card Electrophysiol 2013 Aug;37(2):189-96.