Guías para el manejo de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología 2020

Esta nueva edición de las guías de SCASEST, tienen algunos cambios interesantes que vale la pena mencionar, dado que modificarán nuestra práctica clínica

Se incorporaron cambios mayores en:

Diagnóstico de SCA: Se recomienda el uso de un algoritmo de hora 0 y hora 2 con muestras de sangre a las horas 0 y 2, si se dispone de un test de troponina ultrasensible compatible, como alternativa al algoritmo de la ESC  0-1 hora (clase I).

Se recomienda la coronariografía por TAC multicorte como alternativa a la angiografía invasiva, cuando existe una baja a intermedia probabilidad de enfermedad coronaria, y los valores de troponina o el electrocardiograma son normales o inconcluyentes (clase I, previamente clase IIa)).

Monitoreo: Se recomienda el monitoreo cardiaco hasta por 24 horas o angioplastia (lo que ocurra primero) en infarto de miocardio sin elevación del segmento ST en pacientes con bajo riesgo de arritmias cardiacas, y de más de 24 horas en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST con riesgo aumentado de arritmias cardiacas (clase I, previamente IIa).

Estratificación de riesgo: Respecto a riesgo isquémico, el score de riesgo de GRACE debe ser considerado para estimar pronóstico (clase IIa). El riesgo de sangrado pasa a tener una importancia central en estas guías, para la decisión del tipo y duración del tratamiento antitrombótico,  recomendándole los scores CRUSADE, ACUITY y ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk).

Tratamiento farmacológico:

El tratamiento antitrombótico, está guiado por el riesgo de sangrado utilizando los scores PRECISE-DAPT y ARC-HBR, realizados en pacientes que van a intervención coronaria.

En riesgo de sangrado alto o muy alto, solo se recomienda clopidogrel asociado a aspirina, dejándose de lado los antiplaquetarios más potentes. Se sugiere acortar el tiempo de doble terapia antiplaquetaria a 3 meses en alto riesgo de sangrado o a 1 mes en muy alto riesgo de sangrado, continuando con  monoterapia, cuando el score PRECISE-DAPT es > a 25 o el riesgo de sangrado por ARC-HBR es alto.

En pacientes cuyo riesgo de sangrado no es alto, se recomiendan los antiplaquetarios más potentes (prasugrel o ticagrelor) asociados a aspirina (clase I). En pacientes que van a ATC se recomienda el uso de prasugrel en lugar de ticagrelor (IIa), en ausencia de contraindicaciones.

Un cambio mayor en las guías, es que no se recomienda realizar pretratamiento con inhibidores P2Y12 de rutina, en los pacientes que van a angiografía coronaria en las primeras 24 horas. El inhibidor P2Y12 se indica al momento de realizar la angioplastia coronaria. Si el riesgo isquémico es alto se recomienda doble terapia antiplaquetaria por 12 meses. A partir de los 12 meses, en riesgo isquémico alto y riesgo de sangrado no alto, se recomienda continuar terapia antitrombótica asociada a la aspirina (con un inhibidor P2Y12 o Rivaroxaban 2,5 mg c/12 hs) (IIa) Existe la alternativa si el riesgo isquémico no es alto, de acortar la doble terapia a 3 meses, continuando con ticagrelor como monoterapia prolongada (IIa).

En pacientes con fibrilación auricular: CHA2DS2–VASc mayor o igual a 1 en hombres y mayor o igual a 2 en mujeres, luego de un periodo corto de terapia antiplaquetaria triple (hasta 1 semana desde el evento), se recomienda una estrategia con un  anticoagulante oral directo en dosis recomendada y un antiplaquetario preferentemente clopidogrel (clase I). Con riesgo isquémico alto se admite la terapia triple por 1 mes (IIa). Al año se continúa solo con anticoagulación oral (a partir de 6 meses en riesgo de sangrado alto)

La heparina no fraccionada es el anticoagulante recomendado para la intervención coronaria. La bivalirudina ha perdido lugar y se menciona como alternativa (clase IIB).

El tratamiento con estatinas en dosis máximas toleradas está recomendado, con un objetivo de LDL colesterol <55mg/dl, si no se logra en 4-6 semanas, se agrega ezetimibe. Finalmente si en 4-6 semanas mas no se llega al objetivo se sugiere indica inhibidores PCSK9. (I) En caso de recurrencias el objetivo de LDL pasa a ser < 40 mg/dl.

Tratamiento invasivo: No hay cambios en la indicación de estrategia invasiva urgente. Una estrategia invasiva precoz dentro de las 24 horas es recomendada en pacientes con alguno de los siguientes criterios de alto riesgo (clase I):

Diagnóstico de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.

Cambios dinámicos o presumiblemente nuevos y continuos del segmento ST/T sugestivos de isquemia.

Elevación transitoria del segmento ST.

Score de GRACE >140.

Una estrategia invasiva selectiva, luego de un test de isquemia apropiado o detección de obstrucción coronaria por tomografía está recomendado en pacientes de bajo riesgo (clase I).

Revascularización: se recomienda uso de vía radial y stents liberadores de drogas en todos los pacientes (I). La toma de decisiones de revascularización de vaso no culpable se realiza igual que en la enfermedad coronaria estable, con escore SYNTAX y Heart Team.

En estas guías se recomienda la revascularización completa (IIa)

Se han incorporado nuevas  secciones, que resultan muy atractivas

Infarto agudo de miocardio sin obstrucción coronaria (MINOCA)

Disección coronaria espontánea

Indicadores de calidad

En las mismas, existen recomendaciones de diagnóstico y tratamiento, en forma de algoritmos, que son de mucha utilidad para la práctica

Finalmente se tratan en forma muy completa las poblaciones especiales. Como siempre hay mensajes finales y que hacer y qué no hacer en cada escenario.

REFERENCIA

Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, y cols. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 29 Ago 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.

Cortesía: Dr Ernesto Duronto

Jefe del Departamento de Docencia e Investigación.  Jefe de Unidad Coronaria
Hospital Universitario Fundación Favaloro