Las mesas de Arritmias

Por los Dres. R. Peidro, K. Alonso, A. Bochoeyer, C. Labadet, J. Costabel

La mesa sobre Arritmias y deporte fue muy concurrida. Expusieron los doctores G. Brion Barreiro, D. Pérez de Arenaza, M. Morales, A. Asenjo y R. Peidro.

Diferentes investigaciones han demostrada una mayor tasa de fibrilación auricular en deportistas de resistencia aeróbica mayores de 50 años con elevados niveles de entrenamiento durante muchos años con respecto a la población general. Existen otras investigaciones que, al contrario, demuestran un efecto protector del ejercicio con respecto a la aparición de fibrilación auricular. Al parecer, la actividad física y el deporte, en relación al riesgo de fibrilación auricular, presentan una curva en J, donde el sedentarismo incrementaría el riesgo, el ejercicio de moderada intensidad con períodos de descanso apropiados tendría efecto protector y la alta intensidad durante tiempos muy prolongados (aunque con un umbral de intensidad no determinado) volvería a incrementar el riesgo. La disertación siguiente se refirió a las diferentes circunstancias que permiten recomendar o no la práctica de deportes a pacientes portadores de miocardiopatías. Es necesario diferenciar el deporte competitivo del recreativo, el tipo de ejercicio involucrado (componentes estático, dinámico, deportes cíclicos o acíclicos) y las intensidades requeridas. Ante el diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica debe recomendarse la suspensión de la mayor parte de los deportes competitivos más allá de la presencia o no de variables de riesgo.

La presencia de arritmias ventriculares en corazón estructuralmente normal tiene, por lo general, una evolución benigna. Sin embargo, es necesario profundizar los estudios ante la presencia de extrasistolia ventricular muy frecuente, duplas y taquicardia ventricular no sostenida ya que existen situaciones que pueden indicar un pronóstico desfavorable. La aparición de arritmias complejas o su empeoramiento con el esfuerzo, la morfología de la extrasistolia (con origen en ventrículo izquierdo), la presencia de realce tardío positivo con fibrosis tipo estrías subepicárdicas (medio miocárdicas o transmurales) pueden formar parte de situaciones que indiquen un peor pronóstico.

La consulta médica con historia clínica y examen físico exhaustivo y la realización del electrocardiograma de reposo constituyen la base en la evaluación del deportista. Su objetivo es detectar cardiopatías que puedan incrementar el riesgo de muerte súbita o bien empeorarse con el deporte. La tasa de falsos positivos del ECG puede reducirse con la aplicación de las guías y normas (europeas y norteamericanas) para la lectura del ECG del atleta. Según la edad y el tipo de deporte, la aplicación de exámenes complementarios escalonados (ecocardiograma, ergometría, RMN) permite una estratificación de riesgo en el atleta con cardiopatía.

En una mesa sobre síncope expusieron los doctores K. Alonso, C. Cáceres Monié, I. Tello Santacruz y A. Atienza Cangialosi. Se mostró la importancia de la Unidad de Síncope en la estratificación de riesgo de los pacientes que llegan a la guardia de modo de evitar un número elevado de internaciones innecesarias. Si bien hay varios score que permiten clasificar a los pacientes en bajo, moderado y alto riesgo el Score de Seeds es el más utilizado. También se discutió sobre las diferentes opciones terapéuticas en los síncopes neurocardiogénicos, por lejos los más frecuentes. Se recalcó la importancia de la enseñanza a los pacientes de las maniobras higiénico dietéticas ya que el tratamiento farmacológico no ha mostrado resultados beneficiosos claros. Las drogas hasta ahora disponibles: midodrine, fluricortisona y los inhibidores de la serotonina son útiles en poblaciones muy específicas. Finalmente se repasó en que pacientes está indicado el uso de dispositivos. Los marcapasos en el síncope vasovagal podría utilizarse en pacientes mayores de 40 años, con síncopes recurrentes e injurias importantes. El uso de los monitores de eventos implantables en este grupo de pacientes parece tener un rol importante al poder confirmar la presencia de asistolia significativa. Estos dispositivos también podrían ser útiles en aquellos pacientes con síncope inexplicado, bloqueo bifascicular y todos los estudios negativos, incluyendo el EEF, ya que hasta un 30% de estos pacientes en el seguimiento pueden volver a presentar síncope por BAV paroxístico.

Otra mesa, con los doctores R. Galdeano, A. Romano, R. Acunzo, G. Maid y M. Guerchicoff, versó sobre muerte súbita en corazón sano. Las arritmias ventriculares en este caso pueden ser benignas, como las Taquicardias Ventriculares idiopáticas tanto del TSVD como las originadas del lado izquierdo: de la hemirrama posterior, del tracto de salida de VI o de las cúspides aórticas. Sin embargo en corazones estructuralmente sanos también pueden aparecer arritmias malignas asociadas a canalopatías, como el Síndrome de Brugada o la Repolarización precoz. La caracterización electrocardiográfica de ésta última se basa principalmente en la morfología del ST y la presencia de muescas o melladuras. Un ST ascendente, independientemente de las derivaciones donde se encuentre tiene una evolución benigna. Por otro lado un ST horizontal asociado a muescas o melladuras especialmente en cara inferior puede asociarse a MS. El hallazgo de un patrón tipo I de Brugada en precordiales estándar o altas es suficiente para el diagnóstico. La aparición del patrón inducido por fármacos ubica a los pacientes en un grupo de bajo riesgo. El EEF no tiene valor pronóstico en estos pacientes. En la displasia de VD la ablación por radiofrecuencia además del implante de un CDI es una terapia apropiada en algunos pacientes. Finalmente se habló del valor de los Tests genéticos en estas patologías, especialmente en el QT largo, donde son de suma utilidad para diagnóstico y para guiar el tratamiento. Además aportan la posibilidad de estratificar el riesgo en los miembros de la familia.

La mesa de Arritmias en Cardiopatías Congénitas del Consejo de Pediatría contó con destacados disertantes de vasta experiencia en el manejo y tratamiento de las arritmias en esta población.

El Dr. I. Juaneda compartió importantes conceptos desde la mirada quirúrgica de cómo enfocar el tratamiento a cielo abierto de las arritmias en aquellos pacientes que van a cirugía reparadora y tienen historia previa de recurrencia de arritmias refractarias. El Dr. J. Moltedo realizó una excelente resumen de la problemática de los adultos con cardiopatías congénitas, de la fisiopatología y génesis de las arritmias en esta población, y mostró su experiencia y resultados del tratamiento invasivo para algunos de estos casos complejos. El Dr. A. Sciegata disertó sobre el origen de las formas de disincronía cardíaca que existen y a veces empeoran a los pacientes con ICC. Enfatizó la importancia de reconocer esta situación para considerar y seleccionar adecuadamente posibles candidatos al tratamiento con resincronización y mostró la vasta experiencia internacional que existe en este campo. Finalmente, la Dra. M. Guerchicoff planteó la importancia de realizar una profunda evaluación para establecer el riesgo de Muerte Súbita en la esta población, separando claramente los casos con arritmia ventricular y necesidad de prevención secundaria, de los casos con enfermedad estructural y requerimiento de estratificación de riesgo arrítmico.

En la mesa redonda sobre fibrilación auricular (FA), con exposición de los Dres. L. Aguinaga, F. Di Tommaso, C. Labadet, A. Arenal y R. Piazza los siguientes puntos fueron los más salientes:

Se confirma por estudios randomizados, la mayor efectividad de la ablación sobre las drogas anti arrítmicas para mantener ritmo sinusal cuando el paciente ha presentado recurrencia al menos a un fármaco. En pacientes que nunca han sido tratados con drogas, hay solo tres trabajos. Un meta análisis de los mismos mostró ventaja con la ablación pero dado el riesgo de complicaciones es preferible comenzar con fármacos. Un subgrupo especial sería aquel de pacientes muy jóvenes sin cardiopatía o con sospecha de taquicardiomiopatía y síntomas en el que la ablación puede ser preferible. Se confirma en diferentes estudios que la crio ablación es similar en resultados y complicaciones a la ablación por radiofrecuencia. Se está utilizando con resultados preliminares muy buenos, un catéter de ablación por radiofrecuencia con forma circular, que al igual que el crio, se apoya en los ostium de las venas pulmonares y puede realizar el aislamiento con una sola emisión de radiofrecuencia acortando claramente los tiempos del procedimiento. Se expuso que la FA silente tiene el mismo pronóstico que la FA Sintomática y en muchos aspectos debería ser tratada de la misma manera. Finalmente, los resultados de la ablación intraquirúrgica de la fibrilación auricular en pacientes operados por otros motivos muestra resultados satisfactorios en términos de mantenimiento del ritmo sinusal y mejoría de la función auricular.

En la mesa dedicada a la utilidad clínica de la genética en cardiología, coordinada por el Dr. Costabel, con las ponencias de los Dres. M. Guerchicoff, J. Ochoa y D. García, se hizo hincapié en dos temas.

Autopsia molecular: Existe una proporción importante de pacientes con muerte súbita que a pesar de la realización de una autopsia quedan sin diagnóstico etiológico. La importancia del diagnóstico radica en el hecho de poder prevenir eventos similares en familiares posiblemente afectados. Aquí el estudio genético tiene su utilidad, pudiendo diagnosticar alteraciones genéticas vinculadas a la miocardiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo o corto, síndrome de Brugada, displasia arritmogénica del ventrículo derecho entre otros. El análisis genético tiene además la ventaja de requerir solo una muestra de sangre o de tejido del paciente. La realización de análisis genéticos permite identificar una alteración en alrededor del 50-60 % de las denominadas autopsias blancas, en las que la anatomía patológica no identificó anormalidad relacionada con la muerte.

Estudio genético en deportistas: Se discutió con los miembros del panel el beneficio de realizar estudios genéticos sistemáticos en deportistas para identificar mutaciones que conlleven desarrollo de enfermedades de riesgo arrítmico. Los expertos opinaron que con la información al día de hoy no sería aconsejable este tipo de estrategia por dos motivos: 1) tener genotipo positivo con fenotipo negativo no obliga al retiro de la actividad en la mayoría de las mutaciones, 2) genotipo negativo no necesariamente significa ausencia de enfermedad ya que quedan mutaciones por conocer y puede dar una falsa tranquilidad. Por este motivo la sugerencia es realizar estudios predeportivos con la inclusión del ecocardiograma. Los pacientes con fenotipo dudoso son los que se benefician de la genética ya que un estudio positivo confirma la enfermedad y los retira de la práctica deportiva.