Las mesas de Cardiología intervencionista

Por los Dres. R. Borracci, A. Candiello, P. Stutzbach, E. Duronto, C. Higa, F. Botto, M. Trivi

En la mesa sobre Enfermedad vascular en la mujer en el VII Simposio TCT@CACI@SAC se resumieron los aspectos más relevantes del tema. La Dra. F. Rolandi se refirió a la subutilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y destacó el mayor impacto del estrés en las mujeres como factor de riesgo, el mayor riesgo relativo de infarto en las diabéticas o tabaquistas respecto de los hombres de igual condición, y el crecimiento de la obesidad. El Dr. P. Generaux presentó evidencia sobre la sub representación de la mujer en los ensayos clínicos, el riesgo mayor de muerte después de un episodio cardiovascular, y el menor tratamiento con IECA y aspirina. El Dr. C. Ingino se refirió al síndrome de Takotsubo, e insistió en considerarlo un síndrome y no una forma de cardiomiopatía. Si bien el 90% de los casos son mujeres, la presentación en el varón tiene mayor riesgo de mortalidad. Insistió en que el seguimiento ideal es por medio de la resonancia magnética. El Dr. R. Borracci presentó su casuística relacionada con la cirugía coronaria, y mostró que la mortalidad operatoria en la mujer no es diferente que la del varón cuando se la ajusta por riesgo (EuroSCORE II), aunque sí crece hasta los 60 días hasta un 5%. Por este motivo propone que la mortalidad operatoria en la mujer sea medida por lo menos hasta los 2 meses del postoperatorio. El Dr. M. Halac recalcó que a las mujeres se les indican menos coronariografías y angioplastias, tienen tiempos puerta-balón más prolongados, y en las angioplastias en agudo suelen presentar mayor sangrado, más infartos no resueltos y mayor mortalidad. Finalmente, el Dr. A. Fernández presentó y discutió un caso clínico de una embarazada con disección espontánea de la descendente anterior y resolución urgente con stenting y posterior cesárea programada en la misma sala de hemodinamia.

En la mesa redonda “En busca de la masa crítica” la Dra. A. Candiello, Coordinadora de Stent For Life Argentina presentó un resumen de los avances realizados hasta la fecha. Hubo luego dos ejemplos de trabajo, el primero a cargo del Dr. P. Zangroniz, coordinador del Grupo GITMUPRO IAM quien, en nombre de la red de infarto de los Hospitales Públicos de la Ciudad de Rosario, explicó como creo la red de infarto y cuáles fueron sus principales barreras a sortear y sus resultados. A continuación, el Dr. S. Coroleu, cardiólogo intervencionista de la ciudad de Santiago del Estero compartió con los asistentes la realidad del infarto agudo de miocardio en su ciudad y como están comenzando a organizarse. Finalmente, el Dr. G. Nau, mostro la importancia de conformar un equipo de trabajo para organizar un programa puerta-balón con el objetivo de mejorar los tiempos de atención de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Estos tres ejemplos dan vida a la Iniciativa Stent for Life Argentina y demuestran que es factible trabajar en equipo siguiendo las guías clínicas, con el único objetivo de mejorar el acceso de los pacientes con IAM a un tratamiento de reperfusión de calidad y dentro de los tiempos recomendados.

En la mesa sobre «Puesta al día en síndrome coronario agudo. Desde la guardia a la prevención secundaria» se trataron todos los aspectos que involucran a los pacientes con síndrome coronario agudo desde el ingreso hasta el alta. El Dr. O. Bazzino brindó un enfoque diagnóstico de los pacientes con dolor torácico, y recalcó la importancia de la utilización correcta de los biomarcadores guiados por la clínica. La Dra. A. Candiello hizo hincapié en la necesidad de crear redes para tratar a los pacientes con IAM con elevación del ST y la importancia de seguir las guías clínicas para establecerlas. El Dr. J. Gagliardi presentó los resultados del Registro ARGEN-IAM-ST realizado en forma conjunta con la SAC y la FAC, demostrando que hay mucho trabajo por hacer en el manejo de estos pacientes. El Dr. V. Mauro, revisó la evidencia en lo que respecta a las estrategias farmacológicas y la indicación de cinecoronariografía en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Y finalmente el Dr. R. Villarreal, recalcó la importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico luego del alta y el rol que éste tiene en la prevención secundaria de los pacientes con síndrome coronario agudo.

En la mesa sobre los 15 años de historia de TAVI en el simposio CACI TCT SAC, se escucharon las ponencias de los Dres. P. Stutzbach, P. Genereux, A. Scuteri, G. Cermesoni y C. Agatiello. EL TAVI ha mejorado sus resultados a partir de la curva de aprendizaje de los operadores y la aparición de nuevas prótesis adaptables a los diferentes escenarios anatómicos de la raíz aórtica, además de demostrar durabilidad hasta 5 años y en reportes más pequeños hasta 6. Todos los registros han reportado descenso en las complicaciones vasculares, neurológicas, uso de marcapasos y de insuficiencia aórtica periprotésica. También en poblaciones de moderado riesgo y con acceso transfemoral se ha informado superioridad a la cirugía, y están en desarrollo trabajo en poblaciones de bajo riesgo quirúrgico. La indicación de TAVI aún es por la aplicación de puntajes de riesgo para cirugía; se sugirió el uso de puntajes validados a nivel local, dado que el EuroScore II en nuestra población, subestima la mortalidad, se alentó el uso de puntajes validados en nuestra realidad como el Argenscore. Por último se remarcó la importancia de la valoración gerontológica y el uso de puntajes de riesgo para optar por el tratamiento médico, dado que se ha informado que entre el 30 y 35% de los pacientes el TAVI no modificó la sobrevida ni la calidad de vida luego del implante.

La Mesa conjunta con la Sociedad Paraguaya coordinada por el Dr. E. Duronto fue muy interesante, referida a la toma de decisiones en la práctica diaria. El Dr. A. Cagide explicó la importancia de los scores en el cálculo del riesgo de mortalidad en cirugía cardíaca. Se comentó la tendencia a sobreestimar mortalidad del Euro score respecto al STS. También la importancia de analizar al paciente añoso no solo por el score numérico, sino por su fragilidad. Análisis del paciente individual antes de decidir, más allá del solo número del score. El Dr. E. Mele remarcó la preferencia por la cirugía de revascularización sobre la angioplastia en el diabético con lesión de 3 vasos según el estudio Freedom y los metaanálisis. Se discutió cuál debiera ser la conducta en el diabético con 2 vasos y DA proximal. No hubo acuerdo acerca del mejor método de revascularización en estos pacientes. Otras charlas, a cargo de los doctores G. Olmedo Filizzola, D. Crippa y M. Paniagua, se reafirmó la preferencia por la CRM en lesión de tronco con score SYNTAX mayor de 32. En lesiones de tronco con score menor de 22 los métodos son iguales en puntos finales duros. Se mencionó el peor resultado en mujeres con los métodos de revascularización (arterias mas pequeñas), y finalmente se discutió cuál es la estrategia adecuada cuando en lesión de 3 vasos y enfermedad carotídea severa. La peor opción en este caso es CRM y endarterectomía en un tiempo (mayor mortalidad, infarto y ACV). La principal conclusión de esta charla fue revascularizar primero el territorio inestable: CRM primero en SCA y Endarterectomía o Angioplastia carotídea primero en ACV/AIT. Finalmente se destacó revascularizar solo la enfermedad carotídea sintomática cuando se va a realizar CRM.

En la mesa de Manejo Invasivo de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST presentaron ponencias los doctores V. Mauro, J. Fuselli, R. Perez de la Hoz, G. Migliaro y J. Arellano. La indicación de una estrategia invasiva de urgencia sigue estando hoy en día basada en el enfoque clínico integral, contemplando las características propias de cada paciente (su compromiso hemodinámico, scores de riesgo clínico como el de GRACE o el TIMI) más allá de los nuevos estudios basados en la indicación de coronariografía hiperaguda en base solo a marcadores de necrosis. Por otro lado, los dos subgrupos menos estudiados con coronariografía y menos tratados invasivamente, las mujeres y los pacientes añosos, tuvieron su lugar, subrayándose que como causa de esta actitud subyace dentro de estos subgrupos, el mayor riesgo hemorrágico, la fragilidad para los procedimientos invasivos y el riesgo quirúrgico, como los principales condicionantes de una conducta más conservadora. Respecto al triple esquema antiagregante y anticoagulante en pacientes con síndromes coronarios agudos tratados con stent y en contexto de fibrilación auricular, se hizo mención de muy promisorios estudios en desarrollo en la actualidad con los nuevos anticoagulantes orales y la doble antiagregación. Finalmente, y en función de una situación cada vez más frecuente en el mundo real, se describieron los métodos más apropiados para evaluar a los pacientes sin lesiones coronarias significativas como el FFR y el IVUS, para la evaluación funcional de reserva coronaria y para detectar al vaso responsable.

Otra mesa se dedicó al empleo de antiagregantes en el contexto del SCA y el tratamiento intervencionista. Expusieron los Dres. J. Navarro Estrada, M. Trivi, A. Alves de Lima, C. Higa y A. Piombo. La doble terapia antiagregante se ha constituido en un standard en la última década para el tratamiento de los síndromes coronarios sin elevación del segmento ST. El surgimiento de potentes inhibidores de los receptores P2Y12 nos ha obligado conocerlos en profundidad para saber a qué paciente, en qué momento y qué antiagregante elegir.

En los últimos meses se ha instalado un nuevo tema en controversia, que es el de la revisión de la necesidad de la doble antiagregación en pacientes en los que se decide la estrategia invasiva precoz (< 24 hs). Por el menor peso de la evidencia del «pre tratamiento» en estos cuadros clínicos, la propuesta es la de esperar al momento conocer los hallazgos coronariográficos, para indicar un segundo antiagregante de mayor potencia. Otro de los temas más debatidos y controvertidos actualmente es la duración de la doble terapia antiagregante, principalmente más allá del año luego de un evento coronario agudo. Nuevos ensayos clínicos, metaanálisis y recientes recomendaciones sugieren decidir individualmente según riesgo trombótico y hemorrágico al momento de la consulta. Para ello, parecen ser de utilidad los scores como el del DAPT para evaluar su riesgo trombótico, pero definir igualmente la conducta en base a un criterio y contexto clínico global.

Por razones de costo, adherencia o cambios bruscos en su riesgo trombótico o hemorrágico, día a día nos vemos en la necesidad de cambiar (switchear) un antiagregante por otro: de uno menos potente a otro (clopidogrel a prasugrel o ticagrelor) o viceversa, según el riesgo sea trombótico o hemorrágico respectivamente. Las evidencias expuestas reflejan que sólo hay estudios de farmacodinamia evaluando el efecto antiagregante, que nos dan cuenta de los significativos cambios en los niveles de inhibición plaquetaria, su intensidad y velocidad sobre todo con el presugrel y el ticagrelor. La otra enseñanza es que por su reversibilidad al cambiar el ticagrelor se debe dar dosis de carga del antiagregante reemplazante para asegurar una constante protección antitrombótica. El sangrado es el talón de Aquiles de los antiagregantes plaquetarios. Su aparición no solo genera morbilidad y aumento de consumo de recursos, sino que también se asocia a mayor mortalidad. La evaluación del riesgo hemorrágico mediante el uso de scores validados y accesibles online como el CRUSADE y la correcta elección del tratamiento antiagregante y la vía de abordaje de la coronariografía, son conductas imprescindibles para evitar esta complicación.

Durante la sesión destinada a «Pacientes con enfermedad de múltiples vasos: ¿Somos realmente libres en la elección del tratamiento?», quedó claro que se mantiene vive la controversia de angioplastia o cirugía en enfermedad de múltiples vasos, a pesar de evidencias surgidas a favor de la cirugía en los estudios SYNTAX y FREEDOM, éste último en diabéticos. Por un lado, el Dr. J. Belardi destacó que existen nuevas generaciones de stents con mejores resultados clínicos, y por el otro, el Dr M. Vrancic señaló que aumentando la tasa de uso de puentes arteriales y cirugía sin bomba, se reducirían las complicaciones, especialmente el ACV.

El Dr. F. Botto justificó que los scores de riesgo angiográficos no son suficientes para elegir la estrategia de revascularización, porque es necesario tener en cuenta las comorbilidades del paciente. También destacó la importante evidencia surgida de la valoración funcional de la isquemia durante el estudio angiográfico, permitiendo una revascularización selectiva, especialmente para la estrategia con angioplastia.

Finalmente, la Lic. N. Gatti explico la importancia de los factores psicosociales del paciente frente a la decisión terapéutica, y destacó que los miedos y ansiedades podrían aliviarse mediante la consulta al psicólogo o psiquiatra previamente a los procedimientos.

Temas específicos del tratamiento en el contexto de los síndromes coronarios agudos fueron la base de otra mesa. El Dr. M. Trivi sostuvo que claramente hay que impulsar la estrategia fármaco invasiva en Argentina para tratar de mejorar nuestra performance en el tratamiento del IAM. Los cardiólogos argentinos están acostumbrados a dar estreptoquinasa y dar por terminado el tratamiento. La estrategia fármaco invasiva busca mejorar los resultados de la fibrinólisis en la reperfusión, capturando los casos de falla de la misma con la angioplastia de rescate, y evitando la reoclusión al mejorar el flujo cuando fue exitosa, ampliando la ventana a la angioplastia. El Dr. A. Fernández resaltó el valor del score Syntax en la toma de decisiones: con un score bajo se puede hacer angioplastia de múltiples vasos pero con un score elevado es claramente mejor la cirugía. El Dr. L. Lasave habló de nuevos métodos alternativos para la evaluación de lesiones intermedias, que vayan más allá de la medición del porcentaje de estenosis como el OCT (tomografía de coherencia óptica) y el FFR (Medición de la reserva de flujo fraccional). Por último el Dr. E. Magariños revisó el tratamiento del no reflow, discutiendo la fisiopatología y mostro su interesante experiencia con antagonistas cálcicos, verapamil y diltiazem.