Las mesas de Factores de riesgo, Prevención y Enfermedad Vascular

Por los Dres. R. La Greca, P. Rodríguez, F. Botto, A. Cafferatta, J. Guetta, D. Comtesse, I. Bluro, F. Belcastro

En la Mesa Redonda: “Mitos en Hipertensión Arterial” se expusieron los temas más controvertidos sobre hipertensión arterial (HTA), pues el Mito es una historia imaginaria que altera las verdaderas cualidades de una persona o de una cosa y les da más valor del que tienen en realidad. Participaron los doctores A. Di Leva, R. De la Faba, R. La Greca, S. Gonzalez y J. Pizzorno. Debido a la gran prevalencia de la HTA, el ser habitualmente asintomática y causar gran parte de los episodios agudos de muerte y discapacidad, la población y a veces los mismos profesionales, ha desarrollado sobre algunos temas una visión a veces equivocada sobre temas tales como: «Cefalea: ¿Es sinónimo de hipertensión?», «Hipertensión arterial inducida por fármacos», «El alcohol: ¿Amigo o enemigo?», «Estrés e hipertensión arterial», «Hipertensión arterial oculta: ¿Un mito o una realidad?». Pudimos extraer rápidamente algunas conclusiones de las exposiciones. Se aclaró que las cefaleas tienen distintas modalidades, teniendo gran parte de ellas que ver con neuralgias sensitivas o congestión del nervio óptico. Con respecto a la HTA inducida por fármacos, se remarcó la fuerte interacción con los antiinflamatorios no esteroides. Tal vez la mayor sorpresa la causó el tema del Alcohol, donde lejos de demostrarse que dos copas de vino “hacen bien al corazón”, se evidenció una problemática mundial de consumo nocivo, con aumento de la Mortalidad Total y Cardiovascular, cáncer relacionado y accidentología, con cifras escalofriantes. El estrés mostró una clara relación con la HTA, y cuando el paciente piensa que “sólo es presión nerviosa”, tanto él como los profesionales subestiman el riesgo de la misma. Con respecto a la HTA oculta o enmascarada, se estableció como debería estudiarse y la modalidad del tratamiento habitual.

El rol de la evaluación de la elasticidad arterial y la hemodinamia cardiovascular no invasiva en el diagnóstico y terapéutica de la hipertensión arterial es un campo en el que permanentemente surgen nuevas evidencias científicas. En la Mesa Redonda sobre el tema de mecánica vascular, coordinada por los Dres. P. Rodriguez y M. Choi, participaron los Dres. S. Obregón, J. Pereira Redondo, L. Brandani y S. González, quienes aportaron una excelente revisión de gran parte de esa evidencia. El tratamiento integral del paciente hipertenso, utilizando en la medida de lo posible, fármacos de acción comprobada sobre los distintos índices de elasticidad arterial; la importancia de medir la presión aórtica central en pacientes jóvenes con hipertensión sistólica para descartar la presencia de hipertensión espuria; el valor agregado de la velocidad de onda de pulso en la determinación del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos y, finalmente, los diferentes patrones hemodinámicos y la importancia de su determinación para optimizar la elección terapéutica fueron algunos de los temas revisados durante el desarrollo de la Mesa Redonda.

En la mesa sobre «Intervenciones y resultados en prevención de bajo riesgo» se destacó la importancia de la prevención de bajo riesgo o primaria, teniendo en cuenta que si bien los pacientes con antecedente de IAM o ACV, o con múltiples factores de riesgo, son los que tienen mayor chance de repetir un evento grave, el mayor número absoluto de eventos cardiovasculares mayores ocurren en sujetos «aparentemente sanos» o con 1 ó 2 factores de riesgo. Por esa razón, el Dr. A. Macchia justificó el uso de estatinas a gran escala, considerando simplemente la edad y el género, y criticó los ataques de algunos médicos clínicos, generalistas o de familia, quienes hacen hincapié en los efectos adversos sin balancear con los beneficios. Adicionalmente, el Dr. A. Ramirez destacó la necesidad de adherir a los cuidados higiénico-dietéticos, señalando la importancia de la dieta, el ejercicio y el control de peso para alcanzar las metas en HTA. Finalmente, el Dr. F. Botto explicó el concepto y los fundamentos de la Polypill, basada en la necesidad de reducir las cifras de los factores de riesgo en forma poblacional, sin considerar umbrales individuales, mejorando la tasa de adherencia y discontinuación de los medicamentos en el tratamiento crónico.

En la Mesa Redonda: «Seguimiento al alta del paciente posinfarto agudo de miocardio» expusieron los doctores A. Hrabar, R. La Greca, M. I. Sosa Liprandi, R. Santos y E. Blanco. El pronóstico al alta del paciente posinfarto de miocardio depende de tres factores: la función ventricular, la presencia de isquemia residual y la estabilidad eléctrica. Sin embargo, esta claro, que también la evolución está marcada por un correcto seguimiento al alta. La Mesa desarrolló Temas fundamentales para el cardiólogo y el seguimiento de éstos pacientes como son: «Doble antiagregación: ¿Por cuánto tiempo?», «¿Dosis fijas de estatinas o ajustadas al perfil lipídico», «Un tratamiento olvidado: Vacuna antigripal y antineumocóccica», «Volviendo a la vida normal: Actividad sexual y laboral» y «Prevención secundaria y cesación tabáquica: El papel del cardiólogo». De las presentaciones pudimos extraer rápidas e interesantes conclusiones. La doble antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico y un inhibidor del receptor P2Y12 actualmente es de elección para pacientes con síndrome coronario agudo. Pese a que la recomendación general es mantenerla durante 12 meses, está en discusión cuál es la duración óptima en diversos escenarios clínicos. Con respecto al uso temprano en el SCA de la terapia con estatinas debe ser: rápida, intensa y prolongada. Se recomienda que se inicie tratamiento de alta intensidad con estatinas durante los primeros 1-4 días de hospitalización del SCA; se debe tratar de alcanzar la meta de LDL-C < 70 mg / dl o una reducción del 50% de las LDL-C y los valores deben ser controlados entre las 4 – 6 semanas del evento. Con respecto a la vacunación, las personas con enfermedades cardíacas y quienes hayan sufrido un ACV tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza y por neumococo y debe ponerse el foco en su prevención. Respecto de la actividad sexual y el volver a la vida laboral se recomendó que debe ser lo más precoz posible después de un SCA, con las medidas de seguridad necesarias. El último tema fue tal vez el más impactante, pues se puso de manifiesto la falta de intervención activa del médico en la cesación tabáquica después de un IAM y se realizó un rápido recorrido en el espectro terapéutico para lograrlo.

El rol de los hipolipemiantes en diferentes escenarios fue desarrollado en una mesa en la que también se discutió cómo pasar de las recomendaciones de las guías a la práctica clínica. La Dra. J. Bosch se refirió a la terapia hipolipemiante en pacientes sin enfermedad cardiovascular de acuerdo a la visión del estudio HOPE 3. Hizo hincapié en la falta de poder predictivo de reducción de eventos al haber agregado candesartán en pacientes normotensos, no siendo así el resultado en la rama con Rosuvastatina 10 mg día en sujetos con valores de colesterol prácticamente normales. En la rama Rosuvastatina el resultado fue francamente positivo con separación de las curvas de evento de manera temprana en favor del grupo tratado. El tema LDL colesterol: ¿Cuanto más bajo mejor? fue tratado por el Dr. A. Cafferata, quien presentó una comparación entre los estudios CARDS; JUPITER; TNT; REVERSAL; WOSCOPS; A to Z; y los realizados con nuevos monoclonales iPCSK9, mostrando evidencia que los niveles más bajos, aún en prevención primaria se asocian a mayor disminución de eventos y retroceso de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. El Dr. G. Giunta estableció la asociación entre enfermedad cardiovascular y niveles de colesterol LDL y mostró estudios de regresión aterosclerótica a través del tiempo y mediante el tratamiento con estatinas. La Dra. D. Millán se refirió a intolerancia y resistencia a las estatinas: ¿mito realidad?. La presentación se desarrolló alrededor de los diferentes indicadores de las manifestaciones clínicas y químicas, haciendo referencia a los diferentes métodos y scores para medir intolerancia y resistencia, quedando claro que ambas existen en una proporción acotada de individuos y que deben ser tenidas en cuenta a la hora de su evaluación. Por último, el Dr. J. J. Badimon disertó sobre nuevas drogas hipolipemiantes en hipercolesterolemias severas, y cuáles son sus indicaciones. Hizo hincapié en las diferentes dislipemias genéticas en las cuales la terapia tradicional no alcanza para tratar a los individuos afectados. Existen fármacos con mecanismo de acción diferentes y anticuerpos monoclonales capaces de lograr junto a terapia clásica un descenso aún mayor, equivalente a un 50% de los niveles de colesterol de manera segura y eficaz, entre ellas, lometapide, mipomersen, Anticuerpos monoclonales PcsK9, las que se encuentran corriendo los estudios de seguridad y disminución de eventos.

En la mesa dedicada a diabetes y estatinas en el contexto de la enfermedad cardiovascular el Dr. H. Gerstein se refirió a la disglucemia como causa de eventos cardiovasculares. La disglucemia, que implica niveles elevados de glucosa desde el valor normal hasta el rango de diabetes, es un factor de riesgo emergente para eventos cardiovasculares. Hay evidencia de la relación entre el grado de aterosclerosis y los niveles de HbA1c, independientemente de ser o no diabético, justificando la inclusión de la HbA1c como factor de riesgo principalmente en no diabéticos. El Dr. L. Seoane tocó el tema de manejo de la glucemia en la UCO. La hiperglucemia con o sin diabetes preexistente es un hallazgo frecuente en pacientes con SCA y se asocia con mayor riesgo de muerte y complicaciones hospitalarias. Los mecanismos no son claros y se desconoce si la hiperglucemia es marcadora de riesgo o su causa. El control intensivo de los niveles de glucemia parece mejorar el pronóstico y el punto de corte más aceptado es el de 180 mg/dl. El Dr. J. Guetta se refirió a Estatinas en los SCA. Cuando comenzar y a que dosis? Las guías actuales sobre SCA, establecen una recomendación clase I, con nivel de evidencia A, para el uso precoz de estatinas en altas dosis. Sin embargo, un meta análisis reciente que analiza el uso dentro de los 14 días post ATC, no halla beneficio en cuanto a la reducción del punto final combinado de muerte, IAM, ACV a 4 meses y sí de angina inestable. Con respecto al uso de altas dosis se observa reducción de la mortalidad, sin embargo los dos estudios incluidos en otro meta análisis poseen diferencias clínicas significativas en sus poblaciones. Estos hallazgos obligan a reevaluar el nivel de evidencia que se establece en las guías. Por último el Dr. R. García Eleisequi discutió si el ezetimibe asociado a estatinas tiene valor agregado. Si bien gran parte de los pacientes tratados con estatinas a altas dosis, logran alcanzar los objetivos terapéuticos luego de un SCA, existe un subgrupo que no lo consigue y en estos es donde se halla beneficio si se asocia ezetimibe. Este beneficio, según mostró el estudio IMPROVE IT, es modesto, dado que la reducción del punto final combinado fue a expensas de IAM y ACV.

Una mesa destinada a la angina microvascular y sus implicancias contó con las exposiciones de los Dres. J. C. Kaski, Lowenstein, R. Campisi y D. Comtesse. Todos los aspectos, desde la fisiopatología y el valor pronóstico, pasando por el rol de las imágenes y el tratamiento adecuado, fueron considerados. No hubo superposición en las presentaciones y cada uno abordó el tema desde su perspectiva, lo que fue integrador y enriquecedor. El tema de la disfunción microvascular debe ser jerarquizado como uno de los más importantes y atractivos en la actualidad.

En una de las mesas destinadas a la patología vascular de los miembros inferiores, en primer lugar la Dra. V. Volberg resaltó la importancia del diagnóstico de la enfermedad vascular y su valor como marcador y re-estratificador de riesgo global. A continuación la Dra. A. Mollón ofreció pautas de cuáles serían los datos clínicos a considerar tendientes a decidir la realización de procedimientos de revascularización en pacientes con claudicación intermitente. El Dr. M. Parodi resaltó la complejidad del manejo de los pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores y remarcó la importancia de un abordaje multidisciplinario. Del mismo modo que lo hizo la Dra. Mollón para los pacientes con claudicación intermitente el Dr. Parodi analizó las indicaciones de revascularización de miembros inferiores y cuál sería la técnica de revascularización más oportuna dependiendo de las características clínicas del paciente y los recursos técnicos disponibles. El Dr I. Bluro abordó la problemática de la isquemia arterial aguda de los miembros, resaltó la gravedad del cuadro y la falta de conductas diagnósticas y terapéuticas estandarizadas para el tratamiento de los pacientes con esta patología. También mostró resultados del registro multicéntrico de isquemia arterial aguda haciendo especial énfasis en la demora en la realización del diagnóstico y la implementación de tratamientos adecuados. Por último el Dr. N. Allende analizó la indicación de antiagregación y anticoagulación en pacientes con by pass de miembros inferiores, concluyendo que todos los pacientes con by pass periférico deben estar antiagregados con aspirina en bajas dosis. El uso de dicumarínicos tendría sentido solo en pacientes portadores de un by pass venoso con riesgo de oclusión, mientras que el agregado de clopidogrel podría considerarse en pacientes con conductos protésicos en riesgo de oclusión.

En otra mesa sobre enfermedad arterial periférica el Dr. F. Belcastro se refirió al subdiagnóstico de la misma y su tratamiento inadecuado. La exposición demostró la poca relevancia que tiene la enfermedad para los pacientes (donde 1 de cada 4 conoce que existe) y para el médico, cuya conducta se centra en la enfermedad coronaria, subdiagnosticando y subtratando a los pacientes con enfermedad vascular periférica (reciben menos antiagregación y estatinas comparados con los pacientes con cardiopatía isquémica). Dada la característica silente de la enfermedad se destacó el papal importante del ITB (índice tobillo-brazo) para el screening, diagnóstico y pronóstico de estos pacientes. El Dr. A. Lavalle Cobo desarrolló el tema de la búsqueda de isquemia silente en EVP. Su charla se basó en lo importante de enfocar al paciente vascular periférico con una visión holística, demostrando que es el territorio vascular el de peor pronóstico y el que tiene asociada coronariopatía más frecuentemente. De hecho en estos pacientes la cardiopatía isquémica constituye la principal causa de mortalidad. Más allá de la falta de evidencia, remarcó la importancia de buscar enfermedad coronaria en este tipo de pacientes. El Dr. M. Calandrelli expuso por qué debiéramos considerar a los pacientes con enfermedad periférica un subgrupo de alto riesgo. Los pacientes con vasculopatía periférica tienen incrementado el riesgo de IAM x 4 y el de ACV X 3, por lo tanto constituyen una población en que las metas de estatinas deben ser para el grupo de pacientes de muy alto riesgo (menor a 70 o reducción del 50% respecto del basal). Indicó además las diferencias de la guía Americana y Europea en cuanto a la utilización de estatinas. Respecto de la TA sostuvo que el objetivo es alcanzar un nivel estable de TA por debajo de 140/90 y las metas de hemoglobina glicosilada deben ser < 7, haciendo hincapié en evitar las hipoglucemias sobre todo en pacientes con enfermedad avanzada. La Dra. A. Cicale Smit expuso una actualización de antiagregantes en la enfermedad vascular periférica, tanto en pacientes asintomáticos (donde no se demostró beneficios) como en sintomáticos. También sostuvo que el mayor riesgo aterotrombótico de estos pacientes, podría estar relacionado con un incremento del actividad plaquetaria; de hecho mostró que varios de los ensayos actuales en EVP están dirigidos a reducir esta carga trombótica con drogas como ticagrelor, varopaxar y rivaroxaban. Finalmente, el Dr. A. Angelillo demostró los indiscutidos beneficios del ejercicio en la enfermedad cardiovascular y específicamente en la enfermedad vascular periférica, donde se logra en los claudicantes incremento significativo de la distancia caminada, además de lograr mejorar la función endotelial, angiogénesis y hasta reducción de placa. Indicó que los programas de ejercicio en claudicantes deben ser supervisados y de al menos 30 minutos, 3 veces por semana. Lamentablemente en la práctica esto se dificulta dada la falta de cobertura por muchas de las prepagas.