Las mesas de Insuficiencia cardíaca, cardiopatías, HTP y TEP

Por los doctores E. Perna, E. Fairman, A. Hirchson Prado, R. Ratto, J. Marino, J. L. Barisani, M. Spennato, H. Avayú, M. L. Talavera, L. Favaloro, D. Santos

En la reunión con el Capítulo Argentino ACC, la Dra. M. Walsh discutió la realidad de las diferencias según el género en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica con FE reducida, que comienza en la subrepresentación de las mujeres en los ensayos clínicos, donde no superan el 20-25%. A pesar de su subutilización en el sexo femenino, el efecto sobre mortalidad es similar al logrado en los hombres para los antagonistas neurohormonales y la ivabradina, mientras que con la digoxina se observó un mayor riesgo. La Dra. A. Poppas abordó el tema de la miocardiopatía periparto y la recuperación de la función ventricular. Planteó el concepto de expandir la definición a los últimos meses del embarazo y una FEVI < 45%. Refirió una tasa de recuperación temprana dentro de los 6 meses que llega al 40-50% y que puede llegar a 70% en forma tardía, inclusive años después. Mejor FE y la presión arterial elevada pueden predecir buena evolución. El Dr. E. Mele se refirió a la revascularización en pacientes con severo deterioro de la función. El seguimiento alejado del estudio STICH aportó información de beneficios en reducir la mortalidad. Por ello, recomendó la evaluación multidisciplinaria de cada paciente individual para seleccionar la mejor estrategia de manejo. El Dr E. Perna analizó el valor de los biomarcadores en la estratificación de riesgo de la IC descompensada. Planteó que el alta luego de una hospitalización es un momento de incertidumbre para determinar el óptimo estado de compensación. Aquí, los biomarcadores tienen valor adicional a la clínica, porque permiten identificar el daño de órganos blanco y la determinación seriada (BNP/NT-proBNP y hs-Tn) colabora en la selección de candidatos para alta.

En la mesa conjunta entre la SIAC y la SAC, el Dr J. Cossío Aranda disertó sobre la circulación colateral en el infarto, relevante desde el punto de vista fisiopatológico y pronóstico, pero con importancia limitada desde el punto de vista terapéutico. El Dr. E. Fairman se refirió al rol de los biomarcadores a largo plazo en la insuficiencia cardíaca, haciendo foco en su utilidad para guiar el tratamiento. Su conclusión fue que la evidencia aún es insuficiente y no es claro si el potencial beneficio depende de su rol como guía terapéutica o si simplemente promueve un seguimiento más cercano de los pacientes. El Dr. H. Grancelli expuso sobre los avances y limitaciones en la terapéutica de inhibición neurohormonal en la insuficiencia cardíaca, haciendo foco en sacubitril/valsartan, el significado del estudio PARADIGM HF y las ventajas y precauciones que deben tenerse en cuenta. Finalmente el Dr. D. Delgado se refirió a la creciente importancia que tienen los dispositivos de asistencia ventricular y cómo progresivamente aumenta su indicación como terapia de destino.

En la mesa dedicada a Insuficiencia Cardíaca Derecha aguda expusieron los doctores Y. Castillo Costa, G. Restrepo, C. Belziti y J. Ubaldini. Se presentaron y discutieron las diversas etiologías causas que pueden generar disfunción aislada del VD, su diagnóstico, pronóstico y tratamiento (en el contexto de TEP, IAM inferior, post operatorio de CRM, reemplazo valvular o post trasplante).

Se discutió además qué información agregan las imágenes: el ecocardiograma, los diferentes hallazgos y patrones, su sensibilidad y especificidad; la resonancia magnética, y en qué casos agregaría información ante las limitaciones del ecocardiograma; y el papel de los biomarcadores (BNP, troponina), dependiendo del cuadro clínico. Se presentaron casos clínicos, se discutió diagnóstico y el tratamiento de cada uno y su resolución.

En la mesa referida a cuándo pensar en trasplante cardíaco en Argentina expusieron los Dres. R. Ratto, M. Diez, A. Barbagelata y G. Knop. Los datos epidemiológicos mostrados fueron contundentes. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca está en aumento. En Argentina, con más de 42 millones de habitantes se pronostica que el 2% tendrá insuficiencia cardíaca con progresión a estadios avanzados en un 10%. De los pacientes que se evalúan para trasplante cardíaco solo el 58% accede al mismo, el 26% fallece en lista de espera y el 13% por diversos motivos se da de baja definitiva. La escasez de donantes es un problema a nivel mundial. La asistencia ventricular es una opción como puente al trasplante y en algunos pocos casos como terapia de destino que en nuestro país sigue teniendo altos costos en salud. El avance del conocimiento y la tecnología nos ofrece una nueva oportunidad con el donante cadavérico. En algunas partes del mundo como Australia y Reino Unido se han realizado más de veinte trasplantes con órgano de donante cadavérico con una mortalidad de 0% a 30 días y total de 4.5%. Aún tenemos mucho camino por recorrer para mejorar las condiciones y el acceso al trasplante cardíaco en nuestro país, que sigue siendo el patrón oro de tratamiento para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.

En una mesa dedicada a avances diagnósticos y terapéuticos en insuficiencia cardíaca, la Dra. G. Gimeno se refirió a cómo trasladar la evidencia a la práctica del consultorio reforzando el concepto que los pacientes de los ensayos clínicos son seleccionados y seguidos bajo controles especiales. Dio el ejemplo del aumento de la mortalidad post estudio RALES y ejemplificó cómo el uso indiscriminado de espironolactona podía aumentar la mortalidad de una población que no cumplía los criterios ni los controles del estudio. La Dra. L. Secco se refirió al conjunto de comorbilidades que acompañan a los pacientes con IC con FE preservada, planteando que quizás esta entidad se dé en pacientes no tan enfermos del corazón y sí más de otras patologías. No obstante mencionó distintos mecanismos fisiopatológicos complejos que podrían explicar en parte lo complejo de la enfermedad. El Dr. T. Cianciuli sorprendió con una nueva técnica utilizando la ecografía pulmonar para detectar distintas formas de edema intersticial, permitiendo de manera rápida y simple poder identificar pacientes con distintos grados de congestión pulmonar, por ejemplo durante la internación, hecho no siempre sencillo. Calificó a esta técnica como muy reproducible, de alta correlación y de fácil realización. Finalmente el Dr. J. Marino tocó el tema de nuevas alternativas mostrando mecanismos de acción de sacubitrilo/valsartan, los resultados de PARADIGM y dando algunas pautas para el traslado de dicha información a la práctica clínica.

El tema de la insuficiencia cardíaca con función ventricular conservada fue abordado en una mesa en la que expusieron los doctores A. Francesia, P. Kuschnir, J. L. Barisani y S. Pereiro Gonzalez. Se analizó el complejo problema de definir una entidad contradictoria desde su enunciado, como lo es la IC con función sistólica preservada. Esta forma de IC, que es muy frecuente en ancianos y en el sexo femenino, será la que más incidencia tenga en el futuro debido a la creciente longevidad de la población y a la ausencia de terapéuticas efectivas que reduzcan su elevada mortalidad. Hubo coincidencia en resaltar que las comorbilidades que acompañan frecuentemente a esta enfermedad juegan un papel primordial que la hace dependiente de ellas. La coexistencia de HTA, diabetes, obesidad, anemia, EPOC y disfunción renal suelen dificultar la interpretación de los síntomas a la vez que condicionan el pronóstico. En ese sentido se destacó la participación creciente de las técnicas diagnósticas por imágenes, en especial la ecocardiografía-Doppler y la resonancia cardíaca. Las dificultades para evaluar el pronóstico y definir terapias adecuadas derivan sobre todo de la heterogeneidad de esta patología, que se presenta con distintos fenotipos clínicos. Los pacientes crónicos con síntomas de esfuerzo suelen tener mejor pronóstico que los pacientes con signos congestivos, disnea progresiva, franca disfunción diastólica del VI y que se internan frecuentemente, mientras que aquellos que desarrollan hipertensión pulmonar y falla VD son los de peor evolución y mayor riesgo. Ante la falta de evidencias terapéuticas, el tratamiento actual se destinada al control de los síntomas congestivos con diuréticos, de la presión arterial en los hipertensos y de la glucemia en los diabéticos, el control de la frecuencia cardíaca en quienes tienen fibrilación auricular, la revascularización de los pacientes isquémicos y la reducción de peso en los obesos.

En otra de las mesas dedicadas a insuficiencia cardíaca el Dr. J. Costabel se refirió a la utilidad de los tests genéticos en el abordaje de la patología, especialmente en el contexto de las miocardiopatías; el Dr. G. Albina presentó un análisis de costo efectividad en el empleo de dispositivos, reforzando el concepto de alto riesgo previsto de muerte súbita y QRS ancho (> 150 mseg) para asegurar mejores decisiones en el caso de cardiodesfibriladores y resincronizadores respectivamente; el Dr. N. Vulcano tocó el tema de la reinternación, y como prevenirla a partir de un tratamiento adecuado en la internación índice y un seguimiento estrecho. El Dr. A. Maggioni mostró datos del mundo real, en una comunidad italiana de 3 millones de personas, y finalmente, en el mismo sentido, el Dr. J. Thierer se refirió a la dudosa representatividad de los estudios clínicos para suponer cómo se instala y desarrolla la insuficiencia cardíaca en el mundo real.

En la mesa redonda “Enfermedad tromboembólica pulmonar: ¿Cómo abordarla?”, con las exposiciones de los doctores J. Ubaldini, M. Spennato, C. Rojas Matas, F. Lanas Zanetti y R. Favaloro, las presentaciones se centraron en el tromboembolismo agudo de moderado-alto riesgo, su diagnóstico y las diferentes alternativas de tratamiento que cumplen con el objetivo terapéutico minimizando el riesgo de sangrado mayor e intracraneal. Por otro lado, generó gran expectativa el advenimiento de los nuevos esquemas de anticoagulación oral con los nuevos anticoagulantes orales. La exposición finalizó con el desarrollo de la tromboendarterectomía quirúrgica en contexto de la hipertensión tromboembólica crónica como única herramienta potencialmente curativa. Por lo amplio del tema no hubo mucho tiempo para preguntas por parte de la audiencia pero resulto ser una mesa muy rica en términos de contenidos contemplando principalmente el renovado enfoque de la patología y el avance en términos de tratamiento.

En la mesa destinada a Chagas, coordinada por el Dr. Avayú, con las exposiciones de los Dres. J. Altcheh, S. Sosa Estani, J. Mitelman, J. Gonzalez Zuelgaray y M. Tomasella se destacaron importantes avances para combatir esta enfermedad que a traspasado todas las fronteras, remarcando la importancia del diagnostico precoz. Los estudios randomizados BENEFIT y TRAENA abrieron el camino para nuevos estudios controlados. El tratamiento de la mujer en edad fértil y los controles obligatorios de la embarazada van a disminuir la transmisión materno infantil, que es la segunda vía importante de transmisión. Se ha establecido qué poblaciones deben recibir el tratamiento parasiticida, y ya se están empleando las nuevas formulaciones terapéuticas del benznidazol, para uso pediátrico.

En una mesa sobre Hipertensión Pulmonar se tocaron todos los aspectos referidos a la misma. En la primera disertación, a modo introductorio, el Dr. G. Bortman mostró cuál es la situación actual de la enfermedad en Argentina y también en América Latina. Próximamente, se conocerán los datos del registro Argentino RECOPILAR que reclutó 600 pacientes en centros de todo el país, fue un trabajo conjunto de 5 sociedades científicas. El Dr. N. Atamañuk realizó una revisión de la fisiopatología de la HP en enfermedades del corazón izquierdo ya que la misma representa la causa más frecuente de HP y se asocia a peor calidad de vida y mayor mortalidad. A pesar de esto, a la fecha, ningún tratamiento específico mostró mejoría de la evolución de los pacientes. Entender la fisiopatología quizás sea un buen punto de inicio para lograr mejores resultados en esta población. El Dr. R. Pizarro ilustró acerca de todos los datos que podemos recabar de las imágenes en pacientes con HP, fundamentalmente del ecocardiograma Doppler, que es un método disponible, reproducible, poco costoso y no invasivo. Explicó que, además de valorar las presiones pulmonares, es muy importante conocer el estado de la función ventricular derecha como parámetro pronóstico basal y de valoración de la respuesta al tratamiento en el seguimiento. Finalmente, el Dr. S. Perrone contó la historia de la farmacoterapia en HP, desde sus inicios en la década de los 90 cuando sólo disponíamos de bloqueantes cálcicos y ACO, pasando por las primeras evidencias con drogas específicas en monoterapia y terminando con las recomendaciones tratamiento combinado inicial en poblaciones de mayor riesgo clínico. Como mensaje final, destacó la importancia de reconocer en forma precoz los pacientes con mala evolución para escalar la terapéutica según la recomendación de las guías publicadas en el año 2015 por la sociedad europea de cardiología.

En la mesa redonda “La embarazada con alto riesgo” se tocaron cinco temas relevantes. En el abordaje de las valvulopatías durante la gestación, tema a cargo del Dr. M. Vazquez Blanco, se mencionó que tanto en USA como en el Reino Unido la enfermedad cardiovascular preexistente es la primer causa de muerte materna y que en Argentina desde el último censo la tasa de mortalidad se mantuvo estable hasta el año 2014. A partir de allí hubo un aumento, siendo también la primer causa, por enfermedades cardiovasculares como cardiopatías congénitas, y valvulopatías, fundamentalmente las estenosantes, que son las menos toleradas durante el embarazo. Es fundamental la evaluación de riesgo pre-concepcional en estas pacientes para asumir o no el riesgo de un embarazo. Otro tema importante fue el control de la Hipertensión Arterial en la embarazada, desarrollado por la Dra. J. Zilberman. El 3% se reconoce como previa a la gestación, 6% es gestacional, pre-eclampsia en el 2% y la más frecuente (30%) es la HTA de “guardapolvo blanco”. Se destacó el momento inicio del tratamiento médico como así también las drogas recomendadas según las Guías de la Sociedad Argentina de Cardiología, siendo muy importante evitar niveles menores a 110/70mmHg.

En cuanto a las arritmias durante el embarazo (expuso el Dr H. Garro) son poco frecuentes, siendo la más común la taquicardia sinusal consecuencia de los cambios normales y adaptativos que conlleva la gestación. El importante capítulo del Tromboembolismo de pulmón en el embarazo fue abordado por el Dr. Bonorino. Se debe tener un alto índice de sospecha clínica. En el caso en que la sospecha de TEP esté presente hay que iniciar inmediatamente tratamiento anticoagulante con heparina ajustada al peso y luego comenzar con los estudios diagnósticos. Son fundamentales medidas preventivas como la tromboprofilaxis en pacientes con factores de riesgo (obesidad, tabaquismo, hiperémesis, trombofilia, etc).

La Dra. L. Favaloro se refirió a otro padecimiento en que se debe tener alta sospecha clínica: la Miocardiopatía Periparto, entidad muy grave con una mortalidad que va del 6 al 20%. Se remarcó la importancia de la derivación a un centro con experiencia y con disponibilidad de algún tipo de asistencia ventricular si fuera necesario. Se destacó la trascendencia del manejo con un equipo multidisciplinario: ginecólogo, neonatólogo, psicólogo, cardiólogo intervencionista, cirujano cardiovascular y anestesista para el cuidado de la madre y del feto/neonato. Se recalcó la importancia de participar en los Registros Europeos de Embarazo referido a Enfermedades cardíacas en el embarazo, “Regitry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC)” y el “PeriPartum CardioMyopathy (PPCM) Registry.

En la mesa dedicada al tema de la insuficiencia cardíaca aguda, el primer disertante, el Dr. G. Cursack se refirió a la epidemiología de la insuficiencia cardíaca en Argentina. Hizo un análisis de la tasa de mortalidad y del perfil de los pacientes internados en Argentina y luego comparó las cifras con registros del exterior. Luego, el Dr. G. Bortman revisó la evidencia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda. Luego de concluir que no se ha podido avanzar en este área, planteó un nuevo paradigma de tratamiento con la serelaxina, droga que, afirmo, es probable que sea incorporada al mercado como parte del tratamiento de los pacientes por haber reducido la muerte a 180 días en el primer estudio publicado vinculado a la droga (Relax 1). Actualmente acaba de finalizar el ensayo Relax 2, que fue solicitado por la FDA al sponsor para reunir más evidencia a favor de la droga. En contraposición con su exposición, el último disertante, el Dr. E. Sandoya, hizo un análisis detallado del estudio Relax 1 y sostuvo que el beneficio obtenido, en términos de evento primario (mejoría de los síntomas) fue cumplido modestamente. Manifestó que la reducción de muerte a 180 días, nunca estuvo planteada como objetivo primario y que por este motivo el estudio no debería ser tomado como positivo. En su exposición, la Dra. A. Acosta recordó la importancia de proteger al riñón durante una hospitalización por insuficiencia cardíaca descompensada. Muchas veces, por perseguir la descongestión y el alivio de los síntomas, descuidamos la falla orgánica que se genera con el tratamiento diurético.

Por último, otra mesa coordinada por los Dres. D. Santos y L. Antonietti se presentó con una atracción especial hacia lo desconocido como lo es la Cardio-Oncología como área clínica en crecimiento. Se desarrollaron una serie de presentaciones a cargo de los Dres. M. de Abreu, J. Lax, D. Delgado, A. D´Ortencio y G. Lanosa sobre complicaciones y alertas clínicos vinculada a cada terapéutica relacionada a la oncología; como la radioterapia, la clasificación de drogas cardiotóxicas, mecanismos de acción de toxicidad cardíaca y metodología de evaluación en la práctica diaria, brindando algunas herramientas para el manejo cotidiano. Además se desarrolló un muestreo de tumores cardíacos principalmente primarios y benignos.