Lo mejor del Congreso Europeo de Cardiología en Imágenes Cardiovasculares – Día 3

Comenzando otra semana de pandemia (ya perdimos la cuenta de cuantas van), les acercamos lo más destacado en imágenes cardiovasculares del congreso ESC 2020 y comenzamos a mirar hacia Noviembre para disfrutar del próximo gran evento virtual de la Cardiología: el Congreso SAC 2020.

A continuación seleccionamos contenido que vale la pena buscar en el programa para ver:

1.  Imágenes en Miocardiopatías

Comenzamos nuestra madrugada con la mesa “Evaluación amplia/abarcativa del riesgo en miocardiopatías” donde el Dr Luca Rocha Lopes presentó el caso desconcertante de un varón de 30 años con antecedente de palpitaciones, un evento embólico en territorio poplíteo, internaciones previas por dolor torácico y troponina elevada desde 2011 y ecocardiograma con hipertrofia biventricular y derrame pericárdico. Evolucionó en los años siguientes con disnea CF II y otros episodios “simil-miocarditis”. En la historia familiar presentaba 2 primos muertos con “ataque cardíaco”, sin más datos. En el ECG presentaba alteraciones inespecíficas de repolarización en cara anterolateral. El Eco y la RM mostraron espesor máximo de 30mm con FEy preservada  y derrame pericárdico moderado. En secuencias de caracterización tisular se observó edema (en T2-STIR y mapas de T2) y extensas zonas de realce tardío de distribución heterogenea (en zonas intramiocardico, en otras transmural o subendocárdico). Ante la duda sobre etiología se solicitó actividad de galactosidasa alfa que resultó normal, tests de trombofilia y autoinmunes: negativos. Por lo inusual de los hallazgos en RM se realizó biopsia de VD: hipertrofia y fibrosis leve. Se continuó con PET que informó: captación aumentada, heterogenea y difusa (en pared libre del VD y en todo el VI). Se realizó nueva biopsia endomiocardica, esta vez izquierda, que mostró: hipertrofia, sin disarray, marcada fibrosis, sin inflamación ni signos de enfermedades de depósito. Se realizó examen genético que detectó mutación patogénica en cadena pesada de B-miosina y no detectó variantes en otros genes relacionados a fenocopias y enfermedades metabólicas. Al paciente se le implantó un CDI y no ha tenido descargas hasta la fecha. 

Varios puntos destacables de este difícil caso:

• La miocardiopatía hipertrófica es frecuente pero debemos tener en cuenta la existencia de fenocopias.
• La multimodalidad de imágenes ayuda en diagnóstico y predicción de riesgo.
• Hallazgos inusuales en este caso: edema y captación aumentada en PET, pueden darse en MHT: lo primero por isquemia y lo segundo por aumento en la actividad metabólica de las células hipertróficas.
• En algunos casos la genética será parte crucial del diagnóstico y para esta aplicación se sugiere utilizar paneles extendidos.
• La isquemia relativa podría explicar los cuadros “simil-miocarditis” de este paciente.
• Finalmente, en algunos casos, la anatomía patológica será necesaria para establecer diagnóstico.
• Basó la decisión de implantar un CDI, a pesar de que por scores el paciente era de bajo riesgo, en la gran extensión del realce tardío evidenciado por resonancia.

Seguidamente el Dr Bjarke Jensen hizo una presentación muy provocadora, en la que mostró un caso de archivo de anatomía patológica de un varón que murió en 1991, a los 74 años, con fenotipo extremo de miocardio no compacto (41% de la masa miocárdica no compactada). Este fue el disparador para resaltar algunos puntos de esta entidad:

• MNC es todavía una entidad misteriosa y controvertida.
• Es rara en estudios de anatomía patológica pero prevalente en estudios de imágenes. Probablemente la verdadera prevalencia esté en un punto medio.
• Los criterios por imágenes actuales distan de la perfección: son muy sensibles y no evalúan otra cosa que morfología. Probablemente se requiera integrar datos clínicos, funcionales, volúmenes, realce tardío y arritmias, entre otros, para refinar el diagnóstico.
• La genética y la anatomía patológica (sarcómero y mitocondrias) podrían aportar al diagnóstico pero su rol aún no está claro.

2. Estudio por imágenes del paciente con sospecha de Endocardítis Infecciosa.

Una mesa interesante de discusión a partir de un caso clínico dirigida por el Dr Habib, quien participara al año pasado de nuestro Congreso de Imágenes. El Dr Hyafi presentó un caso clínico de  sospecha de endocarditis protésica en un paciente joven al que se le reemplazó la válvula aórtica por endocarditis sobre bicúspide nativa. El paciente presentaba una imagen móvil adherida a la prótesis (trombo o vegetación?) con episodios de taquicardia ventricular, sin parámetros de infección activa.

La Dra Erba disertó sobre las posibilidades que ofrece la evaluación multi-imágenes en pacientes en los que las herramientas diagnósticas habituales no nos permiten llegar al diagnóstico. Es así que la tomografía cardiaca y el PET-CT pueden diagnosticar casos de endocarditis que, de otro modo no quedan claros.  El Dr. Pinto resaltó la importancia del abordaje a través de un Endocarditis Team y de seguir estudiando a los pacientes con las modalidades que permitan confirmar o descartar el diagnóstico. El Dr Hyafi mostró la resolución del caso con WBC-SPECT que fue la modalidad que permitió arribar al diagnóstico de endocarditis protésica definitiva.

3. Eligiendo la imagen correcta en enfermedad coronaria crónica.

El Dr Danilo Neglia habló sobre la utilidad de SPECT y destacó las siguientes indicaciones:

• Pacientes con alta probabilidad pre test: SPECT para diagnóstico, pronóstico y guiar tratamiento.
• Pacientes con probabilidad baja o intermedia: las guias ESC recomiendan TC, pero ante una TC positiva en más de un vaso, SPECT puede ser útil para definir territorio a revascularizar y para evaluar monto isquémico (>15% indica alto riesgo de eventos).
• Pacientes con FEy deprimida y estudio anatómico sin lesiones epicardicas significativas, SPECT para estudio de alteración microvascular.

El Dr Roxy Senior habló sobre ecoestrés y destacó los siguientes puntos fuertes del método:

• Útil para descartar isquemia en población de bajo riesgo (como el resto de los métodos pero sin radiación ni contraste).
• Brinda evaluación de la capacidad de ejercicio, información útil a la hora de iniciar un programa de entrenamiento.
• Permite diferenciar entre distintas causas de disnea (isquemia vs disfunción diastólica).
• En pacientes con dolor atípico o no anginoso, permite evaluar otras causas como miocardiopatía hipertrófica y miocardiopatías.

Finalmente introdujo la utilidad de agregar Doppler Vascular ante un ecoestres negativo, ya que la detección de aterosclerosis subclínica modifica la necesidad de medidas de prevención primaria.

La Dra Vanesa Ferreira destacó la utilidad de la RM en enfermedad coronaria crónica como una técnica con alta resolución espacial para detectar infarto subendocárdico en secuencias de realce tardío e isquemia subendocardica en secuencias de perfusión, con mayor sensibilidad que el SPECT (mayor ventaja para la RM mientras menos transmural sea el compromiso). Tambien resaltó la posibilidad de cuantificar flujo miocárdico con nuevos desarrollos.

El Dr Ibrahim Danad recordó la sensibilidad y valor predictivo negativo de la TC (≥95%) que la convierten en una alternativa no invasiva a la cinecoronariografía. Por ello, resaltó su utilidad en población de baja e intermedia probabilidad de enfermedad coronaria. Mostró estudios en los que el período libre de eventos con una TC normal en esta población promedia los 15 años (cifra que en diabéticos baja a 7-8 años). Por otro lado, en pacientes de bajo o moderado riesgo, encontrar enfermedad coronaria no obstructiva mejora la prescirpción de tratamiento, la adherencia y la tasa de eventos. Finalmente puso en duda la utilidad de realizar SPECT luego de TC anormal y sugirió que una mejor estrategia para guiar la revascularización sería ir directamente a angiografía invasiva más FFR para evaluación funcional de las lesiones detectadas.

Gentileza del Dr. Federico Cintora