Recomendaciones argentinas para estatinas

Por Alejandra Folgarait

Entre las novedades presentadas durante el 43° Congreso Argentino de Cardiología, organizado por la SAC en La Rural, figuran una serie de guías para la práctica clínica. Una de las más importantes se refiere al uso adecuado de estatinas en el país. La principal recomendación del documento elaborado por un grupo de expertos de la SAC es que todos los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o enfermedad vascular periférica clínica deben recibir estatinas de alta potencia (atorvastatina 40 a 80 mg/día o rosuvastatina 20-40 mg/día) como prevención secundaria. “La indicación debería realizarse en la internación en los casos de los pacientes que cursan un evento agudo”, subraya el nuevo informe de la SAC.

“Es el primer documento de posición sobre este tema en la Argentina”, subraya Walter Masson, quien lideró la redacción de las recomendaciones. “La diferencia respecto a las americanas y europeas es que no es una guía para el manejo de lípidos, sino un documento específicamente diseñado para establecer el adecuado manejo de las estatinas en nuestro país”, señala el cardiólogo de la SAC. “Por otro lado, es el documento más actualizado en cuanto a la bibliografía”, destaca Masson.

La principal recomendación de Clase 1 A –que todos los pacientes reciban estatinas de alta eficacia- aparece acompañada, en segundo lugar, por el objetivo de lograr un colesterol LDL menor a 70 mg/dL o una reducción del 50%, especialmente en pacientes que presentan un C-LDL entre 70 y 135 mg/dL (recomendación I B). En casos de riesgo extremo (por ejemplo, pacientes con enfermedad coronaria más diabetes o hipercolesterolemia), los expertos de la SAC sostienen que es “razonable” apuntar a un colesterol LDL menor a 55 mg/dL.

Si bien la mayoría de las guías desaconsejaban hasta poco tiempo atrás establecer objetivos numéricos de descenso de colesterol, y recomendaban sólo guiarse por el riesgo de cada paciente a la hora de indicar estatinas, recientes estudios sugieren que es válida la hipótesis de “cuanto más bajo el colesterol, mejor”. En este sentido, los expertos de la SAC ahora recomiendan buscar y asegurar que los objetivos terapéuticos se cumplan. El objetivo primario es un C-LDL menor a 70 mg/dL. En cuanto al objetivo secundario de colesterol no HDL (C-no HDL), debería ser < 100 mg/dL (recomendación IIa B).

“En los casos de intolerancia a las estatinas de alta intensidad, recomendamos intentar utilizar la máxima dosis tolerada, incluyendo otras estatinas de potencia leve-moderada y, eventualmente, asociar otro hipolipemiante (por ejemplo, ezetimibe o inhibidores de la PCSK9) para alcanzar la meta de C-LDL”, señalan Walter Masson y sus colegas.

Una vez indicada, la dosis de estatina de alta potencia debería mantenerse indefinidamente. Además, en la edad adulta, el uso de estatinas de alta eficacia debería ser independiente de la edad del paciente, individualizando la terapéutica en los pacientes más añosos.

Estatinas para prevención primaria

En cuanto al uso de estatinas para prevención primaria, los expertos establecieron las siguientes recomendaciones:

IRC: Insuficiencia renal crónica; TFG: tasa de filtrado glomerular;
FR: factor de riesgo; PCR: Proteína C reactiva.

# Estatinas de alta intensidad: Atorvastatina 40-80 mg, Rosuvastatina 20-40 mg. Estatinas
de moderada intensidad: Atorvastatina 10-20 mg, Rosuvastatina 5-10 mg,
Simvastatina 20-40 mg, Fluvastatina XL 80 mg.

Respecto de los efectos adversos (mayormente, musculares) que motivan muchas veces una falta de adherencia al tratamiento, los especialistas de la SAC subrayan que “en la actualidad, existe una necesidad insatisfecha de establecer una definición común de la intolerancia a las estatinas para asegurar un uso clínico apropiado de esta importante clase de fármacos”. Es extremadamente importante, antes de clasificar a un paciente como “intolerante”, agotar todas las instancias, descartar otras causas secundarias y ponderar el extraordinario beneficio clínico que se pierde al no dar estatinas en los pacientes que por su riesgo cardiovascular así lo requieran, enfatizan los cardiólogos de la SAC.

Como recomendación I C, los expertos aconsejan tener una CPK y un hepatograma basal antes de indicar estatinas a un paciente. Aunque no es necesario hacer un seguimiento de estos marcadores en pacientes asintomáticos, si se sospecha un efecto adverso, se recomienda realizar estos dosajes.

En los pacientes con síntomas de mialgia y una CPK menor a 4 veces el valor normal, se puede bajar la dosis de estatina o cambiar la estatina y reevaluar el nivel de CPK en 2 a 4 semanas. Si el incremento de la CPK es 4 veces mayor al valor normal, debería suspenderse la estatina y reevaluar el nivel de CPK en 4-6 semanas.

Ante un nivel de transaminasas 3 veces por arriba del valor normal, se sugiere suspender la estatina y reevaluar en 2-4 semanas.

El panel de expertos no recomienda suplementos para aliviar los síntomas musculares (vitaminas, coenzima Q10) dada la falta de evidencia suficiente para apoyar su uso.