Resumen del 3er día del Congreso ESC2020

Las presentaciones del día de hoy trataron sobre el rol de la colchicina en la enfermedad coronaria crónica, la estrategia de manejo domiciliario del tromboembolismo de pulmón de bajo riesgo y la importancia de la reducción de la presión arterial basada en un metaanálisis de datos individuales en más de 300.000 pacientes.

En el estudio LoDoCo 2, se incluyeron 5.552 pacientes con enfermedad coronaria crónica, tolerantes a colchicina, luego de una fase abierta de 30 días de run in. Se aleatorizó a dicha población a recibir 0,5 mg de colchicina al día o placebo sin dosis de carga, además de estar tratados con hipolipemiantes y antitrombóticos.

El punto final primario analizado fue un combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o revascularización coronaria inducida por isquemia, observándose el mismo en 187 (6,8%) pacientes del grupo colchicina y 264 (9,6%) pacientes del grupo placebo (HR 0,69; IC 95% 0,57-0,83; p <0,001), con una mediana de seguimiento de casi 30 meses. Cuando se analizaron los eventos del punto final primario de manera individual, se observó una tendencia consistente en todos, siendo el infarto de miocardio y la revascularización coronaria inducida por isquemia, significativamente menos frecuentes en el grupo colchicina.

Como contrapartida, se observó que la incidencia de muerte por causas no cardiovasculares fue mayor en el grupo colchicina.

Más del 90% de los pacientes toleraron la colchicina en la etapa de run in y los que fueron intolerantes sólo tuvieron síntomas gastrointestinales transitorios. La tasa de abandono de tratamiento fue menor al 10% en ambos grupos y no hubo efectos adversos graves en el seguimiento a 5 años, siendo la neutropenia y la toxicidad muscular raras en ambos grupos, aún en pacientes que recibían estatinas en dosis altas. De la misma manera no hubo mayor riesgo de infección que conduzca a hospitalización o muerte y cáncer nuevo o fatal.

La conclusión del estudio fue que la colchicina en dosis bajas, redujo eventos cardiovasculares en aproximadamente un tercio de la población de pacientes con enfermedad coronaria crónica.

El LoDoCo 2, es un estudio con algunas limitaciones, como ser un bajo número de mujeres incluidas y la falta de datos basales de presión arterial, lípidos o marcadores inflamatorios que permitan reportar los eventos según el control de los factores de riesgo, sin embargo, los resultados sobre eventos cardiovasculares van en la misma dirección que los hallados en los estudios CANTOS y COLCOT. Es interesante poder continuar esta línea y de confirmarse la eficacia y seguridad en estudios más grandes, constituirse como una nueva opción en la prevención a largo plazo de eventos cardiovasculares en aquellos pacientes tolerantes con enfermedad coronaria crónica, tratados con estatinas a altas dosis y antitrombóticos

También fue presentado el estudio HOME- PE, un estudio abierto y aleatorizado, que examinó si una estrategia basada en los criterios HESTIA era no inferior a una estrategia basada en la puntuación sPESI para seleccionar y tratar pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo hemodinámicamente estables en su domicilio. También evaluó si el método HESTIA era capaz de seleccionar a más pacientes para manejo domiciliario.

Es importante destacar que el estudio se llevó a cabo en 26 hospitales de Francia, Bélgica, los Países Bajos y Suiza, los cuales contaban con un equipo de trombosis dedicado a la atención ambulatoria de pacientes con embolia pulmonar aguda.

Se incluyeron 1.974 pacientes con embolia pulmonar aguda y presión arterial normal que acudieron al servicio de urgencias. Los pacientes asignados al azar al grupo sPESI eran elegibles para atención domiciliaria si la puntuación era 0 y los pacientes asignados al azar al grupo HESTIA eran elegibles para la atención domiciliaria si los 11 criterios eran negativos; de lo contrario, eran hospitalizados respectivamente. En ambos grupos, el médico tratante podía cambiar la indicación por razones médicas o sociales.

El punto final primario fue una combinación de tromboembolismo venoso recurrente, hemorragia mayor y muerte por cualquier causa dentro de los 30 días. La estrategia basada en el método HESTIA no fue inferior a la estrategia sPESI, dado que punto final primario ocurrió en el 3,8% del grupo HESTIA y el 3,6% del grupo sPESI (p = 0,005).

Utilizando el sPESI,  48,4% eran elegibles para atención domiciliaria, mientras que con el método HESTIA era un 39,4%. Sin embargo, el médico tratante cambió la indicación basada en el sPESI con más frecuencia que con el método HESTIA. Esto hizo que una proporción similar de pacientes fueran dados de alta dentro de las 24 horas para tratamiento domiciliario: 38,4% en el grupo HESTIA y 36,6% en el grupo sPESI (p = 0,42). Todos los pacientes manejados en domicilio tuvieron una baja tasa de complicaciones.

La conclusión de los autores fue que el método HESTIA fue al menos tan seguro como el puntaje sPESI en clasificar aproximadamente a un tercio de los pacientes con embolia pulmonar hemodinámicamente estables para la atención ambulatoria, con baja tasa de complicaciones.

El método HESTIA parecería más pragmático, mientras que el puntaje sPESI, aun siendo de 0, requiere que se realice un seguimiento adecuado y se asegure el acceso al tratamiento.

Si bien estos resultados apoyan el manejo ambulatorio de los pacientes hemodinámicamente estables, se requiere una organización hospitalaria a tal fin.

Finalmente el estudio BPLTTC (Blood Pressure Lowering for Prevention of Cardiovascular Events across Different Levels of Blood Pressure),  fue presentado también el día de hoy. El objetivo fue investigar los efectos del tratamiento antihipertensivo en los eventos cardiovasculares, estratificado por la presencia o no de enfermedad cardiovascular  y por la presión arterial sistólica basal.

Se trata de un metaanálisis de datos individuales de 48 estudios clínicos aleatorizados, con un total de 348.854 pacientes, cuyo punto final primario fue la combinación de stroke fatal y no fatal, infarto de miocardio fatal y no fatal o cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca que cause la muerte o requiera hospitalización.

Se analizó a la población según se tratara de prevención primaria o secundaria. A su vez cada grupo se dividió en siete categorías según la presión arterial sistólica en el momento del ingreso al estudio (menos de 120, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169, 170 y más mmHg). El seguimiento promedio fue de 4 años.

Cada reducción de 5 mmHg en la presión arterial sistólica redujo el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores en aproximadamente un 10%. Los riesgos de accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y muerte por enfermedad cardiovascular se redujeron en un 13%, 7% y 14% y 5%, respectivamente.

El principal hallazgo fue que ni la presencia de enfermedad cardiovascular ni el nivel de presión arterial sistólica al inicio del estudio modificaron el efecto del tratamiento.

Todos hemos sido testigos sobre la controversia de si disminuir la presión arterial es igualmente beneficioso en personas con un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular previo o sin él, ancianos o no y cuando la presión arterial está por debajo del umbral de hipertensión.  La evidencia de los estudios anteriores no ha sido concluyente y ello nos ha generado recomendaciones de tratamiento contradictorias.

La pregunta que cabe plantearse es si luego de estos resultados deberán redefinirse los umbrales de tratamiento de hipertensión arterial otra vez.

Sin duda que es un trabajo muy importante y metodológicamente robusto, sin embargo no evita el sesgo de selección de los estudios que lo componen.

Gentileza del Dr. Javier Guetta

Jefe de la Sección Cardiología CEMIC

Director de la Carrera de Especialización en Cardiología del Instituto Universitario CEMIC