Resumen del 2do día del Congreso ESC2020

 Se presentaron varios estudios interesantes.

 En el estudio POPULAR-TAVI (Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation), randomizado, controlado, 665 pacientes que iban a un reemplazo de válvula aórtica percutáneo (TAVI), fueron aleatorizados a recibir aspirina sola o aspirina más clopidogrel por 3 meses en una relación 1:1. Se excluían pacientes con indicación de anticoagulación o de doble terapia antiplaquetaria por la colocación de stents coronarios.

Los dos puntos finales primarios fueron hemorragias totales y hemorragias no relacionadas al procedimiento en un seguimiento a 12 meses. La mayoría de las hemorragias en sitio de punción fueron catalogadas como no relacionadas al procedimiento. Los dos puntos finales secundarios fueron compuestos: muerte cardiovascular, hemorragia no relacionada al procedimiento, ACV e infarto de miocardio (PF secundario 1) y muerte cardiovascular, ACV isquémico e infarto de miocardio (PF secundario 2), en el seguimiento anual, ambos testeados para no inferioridad y superioridad.

El sangrado ocurrió en 15.1% de los pacientes del grupo aspirina y en 26.6% de los pacientes con terapia dual con aspirina más clopidogrel (RR 0.57; IC 0.42 a 0.77; P=0.001). La hemorragia no relacionada al procedimiento en un 15.1% y  24.9% respectivamente (RR, 0.61; IC 0.44 a 0.83; P=0.005). El punto final compuesto secundario 1, ocurrió en 23.0% de los pacientes con aspirina sola y en 31.1% con aspirina más clopidogrel, positivo para no inferioridad  (P<0.001) y superioridad (P=0.04) en favor de aspirina sola. El punto final compuesto secundario 2 en 9.7% y 9.9% de los pacientes respectivamente, mostrando no inferioridad (P=0.004), pero no superioridad a favor de aspirina sola. Hay que destacar que un grupo de pacientes recibió anticoagulación oral durante el seguimiento (13.3% grupo aspirina y 9.6% grupo terapia dual).

Los autores concluyen que en pacientes con reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI), que no tienen indicación de anticoagulación oral, la incidencia de sangrado y del punto final compuesto de sangrado o eventos tromboembólicos a un año de seguimiento es significativamente menos frecuente con aspirina sola, respecto a aspirina más clopidogrel administrados por 3 meses luego del procedimiento.

Es un estudio que en mi opinión debería, sin dudas, cambiar la práctica cardiológica actual, y las próximas guías. Los números son muy claros, basta solamente ver que la terapia dual aumenta un 43% las hemorragias, con un número necesario a dañar de 8,7 pacientes, para provocar una hemorragia, sin ningún beneficio en eventos isquémicos.

Uno de los estudios que más impacto ha causado es el DAPA-CKD, que testeó la hipótesis de si dapaglifozina es superior al placebo en reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y renales en pacientes con enfermedad renal crónica(IRC ), con y sin diabetes tipo 2, ya tratados con IECA o ARA 2 en dosis estables. El punto final primario compuesto fue el empeoramiento de la función renal, (definida como >50% de caída del filtrado glomerular o inicio de la fase terminal de la IRC, o muerte de causa cardiovascular o renal. Los secundarios fueron: 1) compuesto de >50% de caída del filtrado glomerular o inicio de la fase terminal de la IRC, o muerte de causa renal y 2) compuesto de hospitalización por falla cardiaca o muerte y 3) mortalidad por todas las causas. El estudio enroló  4304 pacientes, en 386 centros en 21 países. Todos los pacientes tenían filtrado glomerular disminuido (eGFR ≥25 and ≤75 mL/min/1.73m2), relación albúmina creatinina urinaria entre ≥200 mg/g y ≤5000 mg/g y estaban estables con dosis máximas toleradas de IACA o ARA2.

Fueron randomizados a dapagliflozina 10 mg o placebo una vez por dia. La edad media de la población fue 61.8 a y 66.9% fueron de sexo masculino. 67.5% de los pacientes tenían diabetes tipo 2 en el seguimiento medio de 2,4 años, dapaglifozina redujo el PF primario un 39%,(HR 0.61 (95% CI 0.51–0.72; p=0.000000028). Beneficio consistente en pacientes con y sin diabetes tipo 2.Dapagliflozina redujo los 3 puntos finales secundarios, respecto a placebo. La reducción fue de 0.56 (IC 95% 0.45–0.68; p<0.0001) para el primero, 0.71 (IC 95% 0.55–0.92; p=0.0089) para el segundo y 0.69 (IC 95% 0.53–0.88; p=0.0035) para mortalidad por todas las causas. No hubo mayores eventos adversos con respecto a placebo. El resultado de este estudio cambiará las guías de enfermedades cardiovasculares y renales, y afectará definitivamente la práctica médica en lo que respecta a los pacientes con falla renal. Hacía mucho tiempo no se veía un valor de p de tal magnitud.

Se presentó además el estudio ATPCI (trimetazidina, además de la terapia estándar entre los pacientes que se han sometido a ATC por angina estable o SCASEST) que reclutó un total de 6007 pacientes (edad media de 61 años; 77% hombres) después de una ATC exitosa en 365 centros en 27 países, que fueron aleatorizados a recibir 35 mg de trimetazidina oral dos veces al día o placebo. La población del estudio incluía pacientes con angina estable, angina inestable e IAMSEST, con un 42% de las ATC realizadas de urgencia y el resto programadas. Los pacientes estaban muy bien medicados al inicio del estudio, casi el 100% tomaba agentes antiplaquetarios, el 96%  estatinas y 93% tomaba alguna terapia antianginosa.El punto final primario de eficacia era un combinado de muerte cardíaca, internación hospitalaria por causas cardiovasculares, recurrencia o persistencia de angina que requiere cambio en el tratamiento o angiografía coronaria. Se realizó análisis por intención de tratar, y 1 de cada 5 pacientes de cada grupo interrumpió temprano el fármaco del estudio, el 9% debido a eventos adversos. La mediana de duración del seguimiento fue de 47,5 meses. El punto final primario ocurrió en 23,3% de los pacientes del grupo trimetazidina, frente a 23,7% en el grupo placebo, diferencia no significativa. Tampoco hubo diferencias en los componentes individuales o en pacientes sometido a ATC electiva o urgente. El 17% de los pacientes tuvieron angina que llevó a una angiografía coronaria (igual en ambos grupos).

El estudio, originalmente diseñado para un seguimiento de 36 a 48 meses, tuvo que extenderse a 5 años por la baja tasas de eventos. El resultado negativo de este estudio decepcionó a los investigadores, pero hay que marcar que fue una población con baja tasa de eventos, todos sometidos a una ATC exitosa, en pacientes relativamente jóvenes, con baja carga aterosclerótica, fracción de eyección conservada y alto uso de terapia preventiva. Difícil escenario para mostrar beneficio de una droga antianginosa, que a mi entender explica el resultado negativo del estudio.

Finalmente se presentó el estudio PARALLAX (Sacubitril/Valsartan versus Individualized RAAS Blockade in Patients with HFpEF.) Incluyó a 2572 pacientes que fueron aleatorizados a recibir sacubitril/valsartán o medicación individualizada para bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona (enalapril, valsartán o placebo si no tomaban inhibidores). La edad promedio de los pacientes incluidos fue 73 años y  51% fueron mujeres. La fracción de eyección de VI promedio fue 56%. Los puntos finales primarios fueron: 1) cambios a 12 semanas del nivel plasmático de NT-proBNP  y  2) cambios en el test de caminata de 6 minutos a 24 semanas. Fue un estudio positivo, cumpliendo el punto final primario a 12 meses. Los pacientes tratados con sacubitril/valsartan mostraron una reducción 16.4% mayor en los niveles e NT-proBNP respecto a los pacientes con terapia médica óptima (p<0.0001). No se logró sin embargo, cumplir el punto final secundario a la semana 24, dado que la distancia caminada en el test de 6 minutos mejoró de igual forma en ambos grupos (p=0.79). En otros puntos secundarios, la calidad de vida y la clase NYHA fueron similares a 24 meses. Los eventos adversos fueron similares entre los grupos, pero en un análisis post hoc, el uso de sacubitril-valsartán redujo 50% el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (p=0.005). Además se observó un menor deterioro de la función renal a 24 semanas, medida por clearance de creatinina, con el tratamiento activo.

Queda mucho camino por recorrer en el tratamiento de los pacientes con IC con FEVI preservada, pero este estudio aporta una luz de esperanza para lo que vendrá.

Para este segundo día ya se han presentado las nuevas guías de tratamiento en varias patologías como síndromes coronarios agudos sin ST, fibrilación auricular, cardiopatías congénitas y actividad física en cardiópatas,  las cuales presentan novedades interesantes, pudiendo accederse a las mismas a través de la página de la Sociedad Europea de Cardiología

Cortesía del Dr. Ernesto Duronto