Dolor precordial en contexto de sospecha de COVID-19

Por el Consejo de Emergencias Cardiovasculares y Cardiología Crítica

En tiempos de pandemia por COVID-19, el manejo del dolor precordial presenta particularidades que deben ser tenidas en cuenta por los equipos médicos. 

En primera instancia:

• Todo paciente que se presenta a la guardia por dolor torácico, debe ser interrogado por otros síntomas sugestivos y contactos epidemiológicos para evaluar la posibilidad de infección COVID-19. Existen pocos reportes de presentación aislada como dolor precordial. 
• Deben utilizarse medidas de protección estándar para el personal de salud.

El cuadro de posible síndrome coronario debe manejarse de forma habitual, priorizando el manejo médico y ambulatorio en los casos de bajo y moderado riesgo y limitando los tratamientos invasivos y que impliquen traslados en el hospital para los pacientes en los que fuera estrictamente necesario, intentando tratarlos en áreas diferenciales a las de los pacientes con infección COVID-19.

Por otra parte, los pacientes con infección por COVID-19 pueden presentar complicaciones cardiovasculares. Dentro de ellas, la injuria miocárdica con elevación de troponina se observa en pacientes COVID-19 +.

Las complicaciones cardiovasculares se observan más frecuentemente en:

• Pacientes hipertensos, diabéticos, añosos y/o con enfermedad cardiovascular previa
• Pacientes con presentaciones severas de la infección

El dolor precordial en pacientes con COVID-19 puede tener su origen en 3 situaciones principales, con abordajes terapéuticos diferentes:

• La isquemia miocárdica secundaria (resultado del disbalance entre oferta y demanda de O₂ miocárdico, infarto tipo II): en contexto de taquicardia, anemia, hipoxemia y shock, con o sin enfermedad coronaria o cardiopatía previa 🡪 Orientar el tratamiento a mejorar la condición clínica general del paciente. 
• La isquemia primaria (accidente de placa o infarto tipo I): como consecuencia de activación de la inflamación, el estado protrombótico y los cambios hemodinámicos, presentes tanto en cuadros de infección viral o neumonía. No existe aún un número reportado de casos de infarto tipo I en infección por COVID-19.  En cualquier caso, el diagnóstico de infarto se realiza según criterios de la Cuarta Definición Universal de Infarto.
• En pacientes sin elevación del segmento ST: Manejo conservador de ser posible
• Isquemia refractaria o recurrente, edema agudo de pulmón, shock cardiogénico y/o arritmia ventricular: revscularización.
• En pacientes con elevación del segmento ST: Puede ser difícil de diferenciar cuadros isquémicos agudos de miocarditis o inflamación. Si bien habitualmente es necesario realizar una cinecoronariografía o una resonancia cardíaca para aproximar el diagnóstico, en los pacientes con COVID-19 se recomienda reservar estudios invasivos para los casos con alta sospecha de obstrucción coronaria aguda por accidente de placa y descompensación hemodinámica.
• La miocarditis o inflamación miocárdica puede presentarse con dolor precordial, injuria miocárdica y alteraciones del electrocardiograma. La miocarditis puede presentar cambios en el electrocardiograma (alteraciones de ST, T negativas, prolongación del QT y arritmias), trastornos de la motilidad y de la función en el ecocardiograma y clínicamente se puede acompañar de insuficiencia cardíaca.